中藥配伍禁忌

摘 要 中藥十八反、十九畏列為配伍禁忌，歷代醫(yī)家推崇備至，世代相傳。然而在千百年中，持異議者也屢見不鮮，數(shù)不勝數(shù)。可見十八反、十九畏并非絕對的配伍禁忌，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，將相反、相畏的中藥配伍使用藥理、藥化、毒理等多方面分析它們的合理性及其中的機理已非常普遍，但是因為中藥方劑配伍中存在成分復(fù)雜等多種因素，限制了對古代古方的深入的了解和認知，因此加強這方面的研究是必須的。

關(guān)鍵詞 十八反 十九畏 配伍禁忌

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.176

近年來，對十八反、十九畏的研究，臨床報告多達70多篇，分析這些文獻后，我們可得到這樣的認識，十八反、十九畏是我國古代醫(yī)者對于臨床用藥的一個總結(jié)，病人機體處于病理生理狀態(tài)下，按照辯證規(guī)律，當(dāng)病人處于另外一種病理生理狀態(tài)下就未必會出現(xiàn)這樣的用藥禁忌。因此，十八反、十九畏有一定的條件性，限于專屬的病理生理條件，廣泛的增加毒性，未必是十八反的普遍規(guī)律。

本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。最早的十八反的出處有兩種爭論，一種是出自《神農(nóng)本草經(jīng)》。據(jù)《本草·序列白文》記載：藥有陰陽配合，有單行者，有相須者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。即六種配伍關(guān)系。進而指出：合和視之，當(dāng)用相須，相使者良；勿用相惡，相反者：若有毒宜制，可用相畏，相殺者。不爾，勿合用也。另一種出自《蜀本草》提出“相反者十八種”。

硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮檻炙焯莫相依。十九畏是金元以后醫(yī)家概括出來的19味配伍禁忌藥，首見于明劉純《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》以歌訣的形式記載10對藥物不宜同用。該理論提出以后，因其具有普遍的臨床效果，而受普遍醫(yī)者的信賴和傳用，成為著名的配伍禁忌。

中醫(yī)院校的教材《中藥學(xué)》對十八反諸味藥進行了詳盡的講述，而《中華人民共和國藥典》也對十八反內(nèi)容進行了完全收錄，并將涉及到的藥物的各類品種均包括在內(nèi)。如“半蔞貝蘞及攻烏”中半夏因炮制方法不同，可分姜半夏、法半夏、清半夏，又如川貝母、湖北貝母、浙貝母、伊貝母、平貝母、瓜蔞、瓜蔞子、炒瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、白及、白蘞、不宜與烏頭類藥材同用；制草烏、草烏、川烏、制川烏、附子不宜與貝母類、半夏、白及、白蘞、天花粉、瓜蔞類同用；“諸參辛芍叛藜蘆”中人參、人參葉、黨參、南沙參、苦參、紅參、西洋參、玄參、丹參、北沙參、細辛、赤芍、白芍不宜與黎蘆同用；甘草不宜與京大戟、芫花、甘遂同用。十八反安全使用的給藥方案比比皆是，如《金匱要略》赤丸方中烏頭半夏同用，甘遂半夏湯中甘遂與甘草配伍，海藻玉壺湯中海藻與甘草共入湯劑《醫(yī)宗金鑒》，炮制經(jīng)典著作《雷公炮炙論》中有甘草汁炙甘遂的記載。因此十八反、十九畏依然為現(xiàn)在大部分醫(yī)者作為重要的用藥參考。統(tǒng)計了《普濟方》和《全國中藥處方集》中應(yīng)用畏、反藥組對的方劑占全部處方總數(shù)8%的782例方劑［1］，均配伍在復(fù)方中使用，療效滿意。

鑒于十八反、十九畏具有普遍的應(yīng)用性，同時也具有同樣的不穩(wěn)定性，因此有必要搞清這些配伍禁忌的條件，使臨床用藥不致受到不必要的束縛，從而避免造成機體的損傷、毒害。研究文獻提示，有可能存在著某些發(fā)生損傷、毒害的特定的病理生理學(xué)條件，這些條件可能隨不同配伍組合而異。這些病理生理學(xué)條件的認識有助于認識十八反、十九畏的實質(zhì)，也有助于化害為利，有助于將某些毒效用于臨床治療。配伍類型、劑量、劑量比率、劑型、制劑方法、給藥途徑都存在著與十八反、十九畏的聯(lián)系，如臨床上有因服貝母、炙川烏、炙草烏同施的方劑出現(xiàn)中毒反應(yīng)。在34例川烏、附子中毒案例中，因附子與麻黃相伍為用者6例，藜蘆與丁香同用時，藜蘆的毒性超過其自身數(shù)倍［2］。張艷萍等以心臟毒性為指標(biāo)［3］，甘草與甘遂配伍時毒性的強弱與二者配伍的比例有關(guān)。即1:1配伍毒性最大；1:2或2:1配伍毒性次之，1:4或4:1配伍時毒性最小，并且在部分指標(biāo)上毒性低于單味甘遂。

認為十八反、十九畏必須根據(jù)臨床具體情況才能使用，而不是絕對的配伍禁忌，這一理論在古代已有記載。對于十八反藥物的配伍禁忌，最早記述十八反的陶弘景也說到“舊方用藥亦有相惡，相反者，服之乃不為害”。古代有經(jīng)驗的醫(yī)者使用十八反、十九畏的配伍產(chǎn)生的“反”“畏”對付急癥，取得了很大的成功。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“外有大毒之疾，必用大毒之藥以攻之，又不可以常理論也，如古方感應(yīng)丸用巴豆?fàn)颗Ｍ瑒詾楣苑e藥，四物湯加人參、五靈脂，以治血塊，丹溪治尸瘵二十四味蓮心散，以甘草芫花同劑，而妙處在此，是賢者真知灼見，方可用之，昧者不可妄試以殺人也”。有經(jīng)驗的醫(yī)家使用對反藥、畏藥能收到奇效，但非醫(yī)者妄用會產(chǎn)生嚴重的后果。

研究者利用現(xiàn)代科學(xué)手段，對部分相反，相畏中藥配伍中的不良反應(yīng)進行了研究，通過使用藥理，藥化，毒理實驗證明十八反中藥效的作用。

藥理研究：在通過藥理研究中藥十八反方面，通過藥物代謝酶對中藥十八反研究成為最新的研究方向，對于藥物P450研究(細胞色素P450酶是催化藥物氧化的主要酶系，其活性的高低直接影響到藥物的藥理作用)是新藥篩選及發(fā)現(xiàn)藥物相互作用及藥物安全性評價的有力工具，如許立發(fā)現(xiàn)甘草對肝藥酶有誘導(dǎo)作用［4］，海藻對肝藥酶無明顯影響，甘草與海藻合煎劑亦可誘導(dǎo)肝藥酶。金科濤等對人參反藜蘆進行了研究［5］，根據(jù)實驗結(jié)果推測，兩者配伍應(yīng)用對P450蛋白含量降低作用可能導(dǎo)致P450活性下降，從而對藜蘆中有毒成分代謝減慢而造成毒性。代方國研究甘草、甘遂配伍對大鼠肝臟CYP3E1及CYR3A2的影響的實驗表明［6］，甘草可促進甘遂含前致癌物和前毒物轉(zhuǎn)化為致癌物和毒物的過程，甘草也可使甘遂的毒性成分代謝緩慢。沈光穩(wěn)實驗采用“明亮發(fā)光桿菌502”測定十八反藥物的毒性［7］，研究結(jié)果認為十八反藥物配伍毒性并不增加，相反有些毒性有所降低。

藥化研究：而也有通過藥物中的化學(xué)成分的變化闡述十八反、十九畏禁忌原理。藥物配伍后，化學(xué)成分在體外的定性與定量研究，藥物最佳配伍主要從高效，低毒等方面出發(fā)。一是配伍前后有效成分溶出率的差異，如柴胡和牡蠣同煎，牡蠣可中和酸性物質(zhì)，抑制柴胡皂苷的分解提高了柴胡的煎出率，酸性成分可使生物堿在水中溶解度增加，葛根和含蘆丁，槲皮素藥材同煎，蘆丁鶴槲皮素的溶解度比在純水中增加6.5倍［8］。二是配伍前后毒性成分溶出率的差異。如巴豆內(nèi)含有大量的脂肪油，牽牛子苷為瀉下成分，兩者合用瀉下作用加劇，腎臟的負擔(dān)加重而產(chǎn)生毒性；水銀砒霜中的汞和砷酸根離子與亞砷酸根離子均為劇毒成分，合用勢必使毒性更強。陳希琛［9］研究認為甘草與甘遂在煎煮過程中由于甘草中的甘草皂苷與甘遂中甾萜類物質(zhì)形成分子復(fù)合物，增加了甘遂的毒性成分甾萜類物質(zhì)的溶出率，使煎液的毒性成分增加，故不能配伍使用。翁小剛等［10］用HPLC法測“半蔞貝蘞及攻烏”中烏頭與其它諸藥合煎前后次烏頭堿的含量變化，得出除半夏外，其它諸藥與烏頭配伍均能使水煎劑中次烏頭堿的含量增高，且與藥材中的酸性成分(溶液pH值下降)有關(guān)；三是配伍后其有效成分減少，如三棱與芒硝配伍后，三棱揮發(fā)油的主要組分溶出量明顯降低，有2個組分消失。揮發(fā)油組分的明顯改變，為其配伍后部分藥效降低或減弱提供了化學(xué)依據(jù)。

毒理研究：中藥一般采取復(fù)方配伍，以口服給藥為主。口服后，由于消化液對某些毒性成分有破壞作用，胃腸道黏膜對各種成分有選擇性吸收作用，加之藥物經(jīng)肝臟代射的解毒作用，使口服藥物比血管注射給藥發(fā)生毒性的可能性較小。近年來，醫(yī)學(xué)工作者對相反，相畏的藥物配伍使用所產(chǎn)生的毒性做了研究。如以半數(shù)致死量(LD50)為指標(biāo)對比單味藥與藥對的毒性，其他還有的如刺激性、腹瀉、炎癥等各種毒性實驗。用多種內(nèi)臟組織病理切片，并觀察實驗動物各系統(tǒng)癥狀指征，全面論證反藥對循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)的影響。如黃文權(quán)等檢測甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花的實驗中通過對肝功［11］、腎功及心肌酶譜的作用觀察得出甘草配甘遂、甘草配芫花可導(dǎo)致實驗動物心率加快，配伍組藥物可導(dǎo)致實驗動物ALT升高、心肌酶譜各指標(biāo)異常變化、配伍組藥物對實驗動物臟器組織及血管影響較單味藥物明顯增強。證明十八反中部分禁忌中藥(甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花)同用后的存在一定程度的不良反應(yīng)。還有如動物實驗法半夏與炙川烏合用，可發(fā)生不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯。臨床上有因服貝母、炙川烏、炙草烏同施的方劑出現(xiàn)中毒反應(yīng)。同樣，也有發(fā)現(xiàn)相反，相畏的中藥配伍并為增加中藥配伍的毒性的事例，如凌一揆等以毒理學(xué)與藥效學(xué)的指標(biāo)進行動物實驗表明［12］：白及及配伍川烏，毒性和不良反應(yīng)并未增加，鎮(zhèn)痛和止血作用亦未降低，兩者配伍未見“相反”的相互作用。

如今，研究十八反、十九畏是為了更好的研究中藥配伍的科學(xué)性，通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷進步，對古代古方的不斷分析了解，有了更新的認識。將我國傳統(tǒng)的中藥配伍理論用現(xiàn)代的分子生物學(xué)技術(shù)更好的詮釋，研究中藥配伍對疾病的作用機制，能夠更好的挖掘我國中醫(yī)藥的無限潛力。但是目前對中藥配伍十八反、十九畏的研究還不完善，對于醫(yī)藥工作者來說依然任重而道遠。

參考文獻

1 陳馥馨.782個含十八反十九畏內(nèi)服成藥方組成與主治分析.中國醫(yī)藥學(xué)報，1987，2(2):26-28.

2 翟德銀，胡懷萍.對相畏相反藥的認識和體會.山東醫(yī)藥工業(yè)，2001，2(20):19-21.

3 張艷萍，鄧毅，王昕，等.甘草與甘遂配伍對小鼠心肌組織損傷的實驗研究［J］.甘肅中醫(yī)，2007，20(6):67.

4 許立，孫曉進，王志剛，等.甘草、海藻及其相伍用對小鼠肝藥酶的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1998，25(2):84.

5 金科濤，王宇光，等.HPLC測定大鼠肝微粒體P450活性方法學(xué)研究進展［J］.藥物分析雜志，2006，26(3):415-417.

6 代方國.甘遂配伍甘草對大鼠肝臟CYP2E1表達及活性的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005:27(8):742-744.

7 沈光穩(wěn).采用發(fā)光細菌研究探討十八反配伍藥物的臨床毒性［J］.中醫(yī)藥研究，1998，14(1):10-12.

8 陳新，崔健.從中藥的化學(xué)成分的變化來探討中藥配伍理論［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，1998，5(3):14-16.

9 陳希琛.甘草反甘遂及其分子復(fù)合物［J］.中成藥研究，1984，5:41.

10 翁小剛，等.HPLC測“半蔞貝蘞芨攻烏”中烏頭與其它諸藥合煎前后次烏頭堿的含量變化［J］.中國藥學(xué)雜志，2004，39(1):57-59.

11 黃文權(quán)，程相嶺，肖鴻，等.中藥十八反中部分禁忌中藥的毒理實驗研究［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，24(1):45-47.

12 凌一揆，羅光宇，李玉純，等.制川烏與法半夏的初步實驗-中藥“十八反”相互作用的研究之一［J］.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1987，10(2):32-36.