PPH手術(shù)治療混合痔7例臨床觀察

痔是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，脫垂和出血是其主要癥狀。PPH為治療重度痔的新技術(shù)，我國(guó)1999年開(kāi)始引用此技術(shù)，后被迅速推廣。PPH治療重度痔較傳統(tǒng)手術(shù)能明顯減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，減少出血量和術(shù)后并發(fā)癥而優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)［1］，已被廣大患者所接受。2009年開(kāi)始采用PPH術(shù)治療重度痔7例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組7例，男4例，女3例；平均年齡54歲，全部為伴有脫垂的Ⅲ～Ⅳ度混合痔，病史>3年，伴有大便滴血或噴血，肛門(mén)處墜脹或疼痛不適感，有過(guò)痔核切除手術(shù)史1例。

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、血生化全套、全胸片術(shù)前檢查，其中1例有高血壓基礎(chǔ)疾病，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，口服降血壓藥后血壓控制在正常范圍內(nèi)。患者術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水。手術(shù)前清潔灌腸。

手術(shù)操作：采用腰麻，術(shù)中常規(guī)導(dǎo)尿。患者取右側(cè)臥位，兩腿半屈固定于手術(shù)床邊臺(tái)上。常規(guī)使用碘伏消毒手術(shù)野，鋪手術(shù)巾單。適度擴(kuò)肛至能順利導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器(CAD33)，將外周涂液體石蠟的肛管擴(kuò)張器(含內(nèi)栓)導(dǎo)入肛管。取出內(nèi)栓，并縫合固定肛管擴(kuò)張器，充分暴露視野。選擇強(qiáng)生2-0圓針微橋線，確保有足夠的強(qiáng)度和張力，粗細(xì)適合，在齒線上2～4cm處作荷包縫合，深度以在黏膜下層為最佳，一般采用單荷包加對(duì)側(cè)牽引法。吻合器選擇蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用管型痔吻合器(PPH plus 33mm)。先置入吻合器頭，收緊荷包線吻合器中心桿后打結(jié)，將荷包尾線和牽引線從吻合器側(cè)孔中牽出牽拉，從尾部慢慢旋緊吻合器。并注意觀察吻合器的刻度指示，當(dāng)?shù)竭_(dá)保險(xiǎn)刻度后，打開(kāi)吻合器的保險(xiǎn)裝置用力擊發(fā)。吻合后可聽(tīng)到清脆的“咔嚓”聲。此時(shí)要保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30秒鐘左右，將吻合器旋轉(zhuǎn)一下后慢慢退出。檢查吻合口是否出血，如有出血須予以3-0可吸收線“8”字縫扎止血，也可檢查吻合器切割掉的黏膜圈是否完整，厚度是否合適，從而指導(dǎo)下次手術(shù)。如有外痔者，可行外痔切除術(shù)。最后在肛內(nèi)填塞自制空心凡士林紗條，輕壓吻合口，以起到壓迫止血的作用，同時(shí)不影響肛門(mén)排氣。

結(jié) 果

7例患者手術(shù)時(shí)間為15～30分鐘，平均手術(shù)時(shí)間20分鐘，均1次吻合成功。有1例患者有1處吻合口滲血，行8字縫合止血，效果良好。住院3～6天，平均住院4.5天。術(shù)后肛門(mén)墜脹感1例，自行緩解。隨訪1年，全部患者癥狀消失，大便無(wú)出血，無(wú)痔核脫出。

討 論

PPH手術(shù)的理論來(lái)源：Thomson認(rèn)為［2］，肛墊下移肥大和靜脈曲張的結(jié)果。PPH手術(shù)是意大利學(xué)者Longo［3］(1998年)提出的對(duì)Ⅲ～Ⅳ混合痔的患者進(jìn)行的手術(shù)，依據(jù)痔病的“肛墊下移學(xué)說(shuō)”而建立的。手術(shù)不切除痔本身，而是切除痔上黏膜，上拉下移的肛墊組織，對(duì)脫垂內(nèi)痔的斷流，使痔逐步萎縮而復(fù)位。

適應(yīng)證：痔若僅表現(xiàn)為出血和肛門(mén)圍不適，可通過(guò)注意飲食、保持大便通暢和保守治療而緩解。若痔進(jìn)展到Ⅲ或Ⅳ度、曲張痔靜脈已不可恢復(fù)，痔靜脈周圍結(jié)締組織廣泛破壞，脫垂嚴(yán)重，則選擇PPH術(shù)為佳［4］。

手術(shù)體會(huì)：適度擴(kuò)肛減少后遺癥。擴(kuò)肛至能順利導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器，過(guò)度擴(kuò)肛對(duì)肛門(mén)括約肌有損傷可能，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)失禁，并且會(huì)引起肛裂，因此適度擴(kuò)肛至能順利導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器就可。

荷包縫合技術(shù)是PPH操作的關(guān)鍵：在齒狀線上2～4cm處作荷包縫合，縫合過(guò)高和過(guò)低均不合適。如縫合過(guò)高，吻合口離肛門(mén)口過(guò)遠(yuǎn)，對(duì)肛墊的牽拉作用不夠，術(shù)后痔核萎縮后回縮不夠，患者會(huì)感覺(jué)痔瘡未切除，影響臨床療效。如縫合位置過(guò)低，容易損傷到肛墊。荷包縫合的深度非常重要，以在黏膜下層為最佳，縫合過(guò)淺，吻合時(shí)切割掉部分，仍有側(cè)枝循環(huán)，使痔核斷流不完全，容易復(fù)發(fā)和出血不能很好消除痔癥狀，影響治愈效果。縫合過(guò)深時(shí)容易傷及肌層和腸壁，甚至損傷直腸周圍組織，如女性陰道壁等。針距要合適和均勻，使荷包收緊時(shí)黏膜能均勻進(jìn)入切割槽內(nèi)。

吻合、擊發(fā)有講究：置入吻合器后，適度收緊荷包線，不宜將荷包線打結(jié)太緊，從吻合器側(cè)孔中牽出的荷包尾線牽拉，在牽拉荷包線時(shí)才能使更多的脫垂黏膜滑入切割槽內(nèi)，觀察黏膜均勻、完整地進(jìn)入切割槽后慢慢旋緊吻合器，并注意觀察吻合器的刻度指示，當(dāng)?shù)竭_(dá)保險(xiǎn)刻度后，打開(kāi)吻合器的保險(xiǎn)裝置用力擊發(fā)。擊發(fā)時(shí)要用力足夠，確保一次切除吻合完全，用力不足時(shí)易出現(xiàn)切除吻合不完全，吻合后可聽(tīng)到清脆的“咔嚓”聲，此時(shí)要保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30秒鐘左右。將吻合器稍作旋轉(zhuǎn)后退出，取出吻合器后要檢查切割的黏膜環(huán)是否完整，厚度是否均勻，寬度是否合適，從而不斷完善和提高荷包縫合技術(shù)，是女性患者在吻合器擊發(fā)前要行陰道指診檢查，以防止損傷陰道后壁。

吻合口出血要杜絕：是PPH術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命，因此手術(shù)操作要仔細(xì)，對(duì)出血點(diǎn)或滲血明顯處均應(yīng)行“8”字縫扎止血，并觀察5分鐘，以防繼發(fā)性出血。

術(shù)后處理勤觀察：術(shù)后經(jīng)常檢查肛門(mén)口是否有出血和滲出，保持術(shù)后大便柔軟和定時(shí)大便，不要因?yàn)榍锌谔弁炊麓蟊悖愫蟾咤i酸鉀洗肛門(mén)處，下蹲位置不宜過(guò)低。

PPH手術(shù)與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比，不但操作簡(jiǎn)單，而且手術(shù)時(shí)間短，組織損傷少，患者恢復(fù)快，在基層醫(yī)院應(yīng)積極推廣。但由于手術(shù)開(kāi)展剛起步，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富，因此我們應(yīng)勤于總結(jié)，不但學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好手術(shù)中的每一環(huán)節(jié)，提高手術(shù)操作技巧和圍手術(shù)期處理能力，使其真正成為一項(xiàng)安全、有效和方便的手術(shù)，為廣大痔瘡患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

1 謝舜峰，楊填，嚴(yán)江，等.PPH術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療痔的臨床分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，3(3):269-272.

2 楊寶城.個(gè)體化治療PPH在手術(shù)中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，12(30):3083-3084.

3 陳銳森，陳業(yè)強(qiáng)，冼嘉梁，等.基層醫(yī)院利用PPH術(shù)治療重度痔病60例臨床觀察［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，10(9):367-368.

4 蒙杰，陳虎.PPH治療Ⅲ-Ⅵ期內(nèi)痔的應(yīng)用體會(huì)［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，6(3):294-295.