瘢痕子宮足月妊娠256例分娩情況分析

摘要 目的：探討瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩的可行性。方法：回顧性分析256例剖宮產再次妊娠分娩患者的資料，其中瘢痕子宮陰道分娩試產72例，成功者61例。結果：瘢痕子宮患者再次妊娠選擇陰道試產者，在掌握好適應癥前提下，嚴密觀察產程，可以安全陰道分娩。結論：瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面給予評估，在掌握好適應癥情況下，陰道試產是安全可行的。

關鍵詞 瘢痕子宮 足月妊娠 分娩方式

近年來，隨著社會的發展和醫學的進步，社會因素的介入和剖宮產技術的成熟，使得剖宮產率大幅度升高，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩也隨之增加，瘢痕子宮孕婦分娩方式的選擇成為當前產科醫師一大難題。根據產婦的具體情況，選擇恰當的分娩方式，可以減少母嬰并發癥。

資料與方法

一般資料：2008年1～12月收治住院分娩的瘢痕子宮足月妊娠的孕婦(均為剖宮產術后)256例，年齡22～42歲，孕周37～41+3周，剖宮產史1次為243例，2次為9例，3次為4例。此次妊娠距前次妊娠手術時間間隔2～12年，其中2～3年109例，>3年者147例，1次剖宮產術前有陰道分娩史者21例，剖宮產術后有中晚期妊娠引產史者8例。

前次剖宮產指征：胎兒窘迫者80例，第1產程活躍期停滯者24例，第2產程延長者8例，頭盆不稱者30例，胎位不正者22例，社會因素43例，羊水過少14例，骨盆狹窄5例，雙胎3例，子癇前期4例，原因不詳者22例。

終止妊娠方式選擇：256例孕婦中有231例在當地醫院定期產前檢查，妊娠晚期B超檢查子宮下段肌層厚度≤3mm者8例，其余均＞3mm。

前次手術切口方式：231例下段橫切口，另25例切口不詳。

術后恢復情況：術后有發熱，體溫>38.5℃3例，術后惡露均正常。此次有明確剖宮產指征者54例，其中骨盆狹窄5例，胎位不正者10例，前置胎盤5例，合并糖尿病巨大兒3例，重度子癇前期11例，胎兒較大相對頭盆不稱7例，可疑子宮下段愈合不佳者8例，妊娠合并膽汁瘀積征者5例。

陰道試產適應證：選擇其余202例孕婦中排除13例>2次剖宮產史者中予陰道試產71例。前次剖宮產術后為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且術后切口愈好；前次剖宮產指征不存在，又未出現新的剖宮產指征；無嚴重的妊娠并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥；超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度≥3mm；此次分娩距上次剖宮產>2年；患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊，征得孕婦及家屬同意陰道試產；醫院需具備隨時手術、輸血和搶救的條件。其中15例在醫院待產至分娩發動，56例分娩發動后入院，其中有3例入院時宮口已開全，2例宮口開大＞3cm，在醫師建議下陰道試產。所有陰道試產者均詳細告知試產風險，簽陰道試產知情同意書，產程中有專人監護產程，密切觀察孕婦及胎兒情況，并做好隨時可以剖宮產的術前準備工作。

結果

自然臨產經陰道順產61例，其中1例為41+3周，孕婦強烈要求試產，給予刺激乳頭誘發宮縮臨產。61例產婦中其中第1次剖宮產術前有陰道分娩史18例，中晚期妊娠引產史7例，無分娩史36例。第2產程自然分娩者58例，其中3例第2產程子宮收縮乏力，給予縮宮素靜脈滴注增強宮縮后分娩，3例產鉗助產。其余10例改行剖宮產(胎兒窘迫4例，活躍期停滯3例，孕婦懼怕繼續試產，堅決要求手術者3例)。孕周37～41+3周，新生兒體重2500～3500g者55例，3500～3750g者5例，1例為4000g，因入院時宮口已開全，胎頭達S+3，給與產鉗助產成功，無1例發生新生兒窒息。2小時內陰道出血量＜100ml者15例，100～200ml者36例，200～400ml者8例，2例出血>500ml，給與促宮縮處理后好轉，2小時后均未發生大出血。無1例發生子宮破裂及宮頸裂傷，產婦產后均給予預防感染及促進子宮復舊治療。在院留觀48～72小時無異常情況出院，隨訪均無特殊異常情況。

討 論

隨著社會因素的介入，國內近10年來的剖宮產率顯著提高，但隨著剖宮產率的上升，新生兒窒息的發生率并沒有明顯的下降，與陰道分娩相比，剖宮產孕婦死亡的相對危險性回升，且平均住院時間、分娩費用大幅度增加。因此，降低剖宮產率成為產科醫生的共同心聲。近幾年來，由于瘢痕子宮妊娠人數的增加，再次剖宮產人數增加，由于瘢痕組織影響整體的子宮收縮力，產后出血的發生率增高，有的由于大出血而切除子宮甚至死亡，瘢痕子宮再次剖宮產成為導致產后出血的重要因素。再次剖宮產由于盆腹腔粘連，導致手術時間延長，粘連嚴重者易發生器官損傷，同時還可能有術后發熱，切口愈合不良及惡露時間過長等并發癥。因此可見，再次剖宮產并非完全是安全、有效的分娩方式［1］，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇成為困擾產科醫生的難題之一。以往由于醫療條件差，剖宮產切口多為宮體部縱切口，切斷了子宮前壁的肌纖維，由于宮體部肌肉較厚，切口也難以對合拉緊，所以切口的愈合受到較大的影響，瘢痕子宮再次妊娠分娩發生子宮破裂的風險機率很高。由此，1916年Gragin首先提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點。近幾年來，對首次剖宮產采用子宮下段橫切口，手術技術的不斷完善和抗菌藥物的不斷更新，使子宮切口能夠很好的愈合［2］。隨著社會因素的介入，剖宮產手術的相對指征不斷擴大，大多數女性前次剖宮產指征已不存在。同時，B超診斷技術的提高，對子宮復舊及切口愈合情況能很好為臨床提供有價值的參考；保健制度的完善，對孕產婦的系統管理及孕婦知識水平的提高，能詳細了解孕婦的孕產史，為陰道試產提供了條件。有文獻報道，剖宮產陰道試產的成功率為50%～85%，若產婦無剖宮產指征，如胎位異常，妊娠期高血壓等，且既往有陰道分娩史者，那么產婦陰道試產成功率將達82%。Darid對7322例瘢痕子宮足月妊娠孕婦進行陰道試產，其成功率為87%，明顯高于國內［3］。

通過本組病例分析，瘢痕子宮再妊娠分娩時，在合理選擇適應癥的前提下可以陰道試產，且對于產道條件好孕婦，胎兒體重＞3500g不是絕對禁忌癥。在第二產程出現協調性子宮收縮乏力時，無頭盆不稱及胎方位異常，可以在嚴密監護下給予縮宮素增強宮縮。筆者認為，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面給予評估，在掌握好適應癥情況下，陰道試產是安全可行的。

參考文獻

1 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8):595.

2 梁在梅，鄧小紅.論瘢痕子宮孕婦陰道試產的相關因素［J］.贛南醫學院學報，2008，28(4):610.

3 田喬.剖宮產術后陰道分娩［J］.中國實用婦科與產科雜志，1996，12:58.