應(yīng)重視高血壓時(shí)間治療學(xué)

高血壓的時(shí)間治療學(xué)

1996年和1997年Straka RJ、Benson SR等學(xué)者就分別提出了高血壓的時(shí)間治療學(xué)和冠心病的時(shí)間治療學(xué)，主張應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的節(jié)律性變化，結(jié)合藥物作用進(jìn)行治療。高血壓的時(shí)間治療學(xué)就是根據(jù)血壓晝夜節(jié)律變化、晨峰現(xiàn)象、結(jié)合降壓藥物不同的藥動學(xué)、藥效學(xué)，選擇合適的藥物、劑型及給藥時(shí)間，使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)生的節(jié)律相一致，增加療效、減少或避免不良反應(yīng)，24小時(shí)全程控制血壓。通過這樣的治療措施盡量恢復(fù)正常血壓節(jié)律，減少血壓波動，抑制晨峰現(xiàn)象，提高降壓質(zhì)量，最大限度地保護(hù)靶器官，降低臨床事件的發(fā)生。所以對于高血壓時(shí)間治療學(xué)而言，降壓治療至少應(yīng)達(dá)到以下3個(gè)目的。

平穩(wěn)地降低晝夜整體血壓水平，盡可能恢復(fù)正常的血壓節(jié)律。大量的研究均表明，降壓治療的益處主要來自血壓下降，只有整體血壓下降，才使患者真正獲益；恢復(fù)正常的血壓節(jié)律，才能更有效保護(hù)靶器官。

有效抑制晨峰現(xiàn)象。Rocco的研究顯示清晨心肌缺血事件占24小時(shí)的46%；而Elliott的研究也顯示，腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)、一過性腦缺血發(fā)作、所有類型的中風(fēng)，晨起時(shí)間段的發(fā)生較全天發(fā)病率高49%。而這些臨床事件的發(fā)生與血壓晨峰現(xiàn)象相一致，所以控制晨峰是高血壓治療的目標(biāo)之一。

維持夜間血壓的適度下降(即杓型血壓狀態(tài))。高血壓患者非杓型血壓是靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素；而超杓型血壓可能增加缺血性腦卒中的危險(xiǎn)；反杓型血壓的患者還提示是否合并其他的危險(xiǎn)，如是否合并抑郁、焦慮；夜間睡眠狀態(tài)好壞；是否合并睡眠呼吸暫停綜合征。要達(dá)到高血壓治療的目的，除了充分考慮血壓的的生物學(xué)特性外，還應(yīng)考慮藥物的作用強(qiáng)度，機(jī)體對藥物的敏感性，及藥代動力學(xué)的晝夜規(guī)律，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)降壓，保護(hù)靶器官，降低臨床事件的發(fā)生。

抗高血壓藥物的時(shí)間治療學(xué)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：多個(gè)研究表明ACEI類藥物，不同給藥時(shí)間，降壓效果有所不同，并能使非杓型血壓恢復(fù)正常節(jié)律。這些研究涉及有苯鈉普利、依那普利、喹那普利、雷米普利、培多普利等。在HOPE研究的一個(gè)動態(tài)血壓監(jiān)測的亞組分析顯示，睡前服用雷米普利對于夜間血壓作用更強(qiáng)，從而有助于將非杓型血壓節(jié)律轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕骸uroda等研究入選了30例高血壓患者，隨機(jī)給予晚上睡前或早晨服用1次群多普利。結(jié)果發(fā)現(xiàn)睡前服藥可以安全有效地控制清晨血壓的迅速升高而不會造成夜間血壓的過度降低。因此，部分高血壓患者(尤其是非杓型血壓者)可能更適宜于晚上服用此類藥物以恢復(fù)杓型血壓節(jié)律。

鈣離子拮抗劑：Kitahara等觀察了不同時(shí)間用藥對晨峰現(xiàn)象的影響，該研究入選了13例未經(jīng)治療的高血壓患者，進(jìn)行了交叉設(shè)計(jì)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，觀察早晚服用西尼地平(5～20mg/日)的療效，結(jié)果表明，兩種服藥方法對患者24小時(shí)血壓均值，日間血壓、夜間血壓降壓效果相似，并且兩種方法均能有效地抑制清晨的血壓迅速上升。孫寧玲教授研究比較了左旋氨氯地平晨起服藥和夜間服藥的降壓療效，結(jié)果表明兩種方法均能有效控制診室血壓，但在糾正血壓晝夜節(jié)律方面夜間服藥組明顯優(yōu)于晨起服藥組。

血管緊張素轉(zhuǎn)換Ⅱ受體拮抗劑：Hermida等的研究觀察了不同時(shí)間應(yīng)用纈沙坦的降壓作用及對血壓晝夜節(jié)律的影響。結(jié)果顯示160mg/日纈沙坦，分別給予晨起服藥和夜間服藥3個(gè)月的治療，兩組均能有效地控制晝夜平均血壓，但夜間服藥組在糾正血壓節(jié)律方面優(yōu)于晨起服藥組。因此提示我們在保證有效降壓的同時(shí)，可選擇不同的服藥時(shí)間以糾正異常的血壓節(jié)律，進(jìn)而減少心血管事件的危險(xiǎn)性。

β受體阻滯劑與利尿劑：Sica等比較了普萘洛爾緩釋劑與控釋劑對血壓晝夜節(jié)律的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，控釋劑在不影響整體降壓效果的同時(shí)，可以更有效地降低清晨時(shí)段的血壓，因此認(rèn)為控釋劑能夠提供更好的心血管系統(tǒng)保護(hù)作用。目前尚無關(guān)于不同時(shí)間服用利尿劑對高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律影響的報(bào)道。

α受體阻滯劑：有研究表明，α受體阻滯劑多沙唑嗪每晚1次口服在全天都能起到有效的降壓作用，對血壓晨峰的抑制作用顯著，并能更為顯著地降低外周血管阻力。Hermida等研究也表明晨起服用多沙唑嗪腸溶片并不能提供24小時(shí)有效的降壓作用；而夜間服藥卻能有效降低晝夜血壓均值，特別是夜間血壓水平。

總之，高血壓時(shí)間治療學(xué)的研究，闡明了高血壓患者血壓的生物學(xué)節(jié)律與靶器官損害的關(guān)系，指導(dǎo)臨床選擇合適的藥物及給藥時(shí)間，使高血壓患者血壓平穩(wěn)降低，恢復(fù)血壓的正常節(jié)律，減少血壓變異性，進(jìn)一步減少冠心病、急性心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生。