鼻內鏡手術分析體會45例

摘要 目的：探討鼻內鏡手術的治療方法，分析影響手術效果的因素，更好地服務患者。方法：2009年1月～2010年1月經鼻內鏡手術的慢性鼻竇炎、鼻息肉等患者45例，根據鼻竇炎鼻息肉分期標準，以平均數分A、B、C 3組，觀察治療效果，手術后半年隨訪。結果：A組治愈率90%，B組79%，C組72%。結論：通過規范鼻內鏡手術患者治療，損傷小，恢復快，可提高手術效果，減少并發癥。

關鍵詞 鼻內鏡 手術

隨著耳鼻喉科經鼻內鏡手術適應證和范圍日益的擴大，這對開展鼻部手術有重大的飛躍，鼻內鏡手術具有損傷小、路徑短、恢復快，盡量保全功能的特點，對耳鼻喉科疾病手術治療起到了重要作用。但由于鼻內鏡手術用于臨床時間短，臨床經驗不足，治療觀點、方法不同，患者治療效果存在著很大差距。為了提高鼻內鏡手術的治療效果和減少并發癥發生，2009年1月～2010年1月對45例經鼻內鏡手術患者治療體會，分析如下。

資料與方法

2009年1月～2010年1月經鼻內鏡手術的慢性鼻竇炎，鼻息肉等患者45例，男30例，女15例；年齡21～50歲，平均37歲。根據1997年海口標準(慢性鼻竇炎、鼻息肉分型分期標準)［1］，Ⅰ型25例，Ⅰ期15例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例；Ⅱ型16例，Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例；Ⅲ型4例。采用視角為0°、30°、70°的鼻竇內鏡及其配套手術器械。

方法：45例患者手術前常規做心電圖、血分析、凝血兩項檢查，患者常規做鼻竇冠位CT掃描檢查等。輔助檢查對臨床治療必不可少，醫生不要主觀判斷。麻醉方法為采用局麻加表面麻醉下進行，用1%地卡因+腎上腺素注射液行鼻竇表面麻醉3次，用2%利多卡因+腎上腺素注射液行蝶腭神經節、眶下神經節阻滯麻醉，下鼻道黏膜下或息肉組織中進行浸潤麻醉。行上頜竇手術時，以中鼻甲和下鼻甲為參照物，確定上頜竇開口位置作竇口開放；行額、篩竇作鼻竇開放及鼻息肉摘除手術，以中鼻甲基部為標志；行蝶竇手術時以后鼻孔上穹隆為標志［2］。45例患者采取平仰臥位，頭部墊高10°～20°，術前1天剪鼻毛，清潔鼻腔。將45例患者根據術前檢查鼻腔情況、檢查鼻竇CT結果、有無過敏性哮喘、臨床分期等可能影響手術效果因素方面根據算術平均數分為A組15例，B組15例，C組15例。(1)A組：①術前給予抗生素先鋒霉素V5g+0.9%生理鹽水150ml靜滴，地塞米松2mg靜滴，地塞米松最大量可用到5～10mg/日；患者連續用6天量，1次/日；②在局部浸潤麻醉下行黏膜表面麻醉、根據臨床分期進行鼻內鏡術；紅霉素眼膏油紗條填塞。因鼻腔填塞不能通氣，患者需張口呼吸，應做好口腔護理，保持口腔清潔。③醫生術后48小時將取出填塞紅霉素眼膏油紗條，每天清拭鼻腔換藥1次，注意觀察鼻腔滲血情況，鼻腔干燥者，選用NS棉片貼敷鼻腔黏膜，以濕潤痂皮易于取出沖洗，觀察鼻腔傷口出血和通氣情況。每天最多可進行2次，術后第6天，沖洗上頜竇腔。7～10天后鼻竇鏡復查。(2)B組：術前未用抗生素及激素，當天行鼻內鏡手術，術后48小時取出紅霉素眼膏油紗條，囑患者勿自行取出鼻腔內紗條，每天清拭鼻腔換藥1次，術后第6天，沖洗上頜竇腔。7～10天后鼻竇鏡復查。(3)C組：術前、術中同A組，醫生為患者術后48小時取出鼻腔紅霉素眼膏紗布條，按原來鼻腔給予1次/日，簡單的普通換藥，術后第6天清理沖洗鼻腔后患者出院，告知患者1周后來醫院行鼻竇鏡復查，6個月隨診判斷。

手術效果判定標準［2］：根據1997年鼻內鏡手術療效判定標準(海口標準)：①治愈：癥狀消失，內鏡檢查竇口開放良好，黏膜上皮化，無膿性物；②好轉：癥狀明顯改善，內鏡檢查，竇腔黏膜局限性水腫、肥厚或肉芽形成，有少量膿性分泌物；③無效：癥狀無改善，內鏡檢查，術腔黏連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性物。

結果

術后1周內檢查術腔有較多的干痂，2～3周后干痂均全部脫落清退。45例中手術中出血量超過300ml 1例，術后中鼻甲與鼻腔外側壁粘連1例，中鼻甲與鼻中隔粘連3例。45例患者全部術后隨訪6個月，隨訪時檢查情況：A組治愈率90%，好轉19%，無效1%；B組治愈率81%，好轉18%，無效1%；C組治愈率75%，好轉22%，無效3%。從以上結果可以看出：A組治愈率最高90%，C組最低72%；無效率C組最高3%，A、B組均為1%。說明了A組病例處理到位，患者手術后并發癥較少，手術效果理想，而C組僅重視了術前術中處理，而醫生忽視了術后換藥細節處理的重要性，患者術后粘連、竇口狹窄等并發癥增多。

討 論

鼻竇內鏡手術與傳統的鼻竇手術相比，具有療效出現快、癥狀治愈好轉率高，且并發癥少、患者痛苦小等優點。應用于臨床已有10余年，操作規范在臨床實踐中不斷完善和補充，要做好每一位鼻內鏡手術患者的診療工作，提高手術治愈率，減少并發癥，促進術后恢復應注意以下幾個方面：⑴手術前醫生要全面細致地詢問病史，醫生詳細的術前檢查及周密的治療方案為手術成功提供了基本保障，患者手術前建議常規應用抗生素及激素地塞米松6～7天，能抗炎消腫，手術中減少出血，手術中有血污染時需止血后再進手術。如為兩側鼻腔同時進行手術，可一側鼻腔止血，進行另側手術，反復交替操作。手術中術野暴露清晰，便于醫生手術操作，縮短了手術時間。⑵加強業務學習，提高手術醫師的專業技術水平，手術技巧和對解剖部位的熟悉程度，熟悉內鏡下鼻部解剖都對手術成功起決定作用；術前必須進行鼻腔局部檢查，了解鼻腔發育情況和病變的范圍及部位性質，術者要親自進行鼻腔黏膜表面麻醉，了解鼻腔及竇口復合體發育情況，手術中術野必須保持清潔，根據患者具體的病情，不同的病變，掌握不同的手術方法，切忌術中頻繁地出入器械，致下鼻甲黏膜撕脫鼻內鏡手術副損傷［3］，導致術后黏膜粘連，不要過分地要求引流，切除組織過多，造成手術創面過大，影響黏膜轉歸；C組有1例因鼻腔多處病變，一期手術創面過大，術中填塞不到位，術后出現鼻腔嚴重的黏膜充血腫脹，滲出較多，炎癥持續時間延長，黏膜延遲愈合，為防止鼻腔黏連應注意：①術中操作要輕、準、柔和，盡量縮小手術創面；②患者的中鼻甲與殘留鉤突間距＞5mm［4］，下鼻甲前、中、后3點與鼻中隔術中距離＞5mm；③術后及時規范換藥。(3)術后每次換藥時，醫生操作時要逐步進行，循序漸進，要仔細徹底清理鼻腔，換藥時切忌強硬操作；操作時采取必要的心理護理，指導患者配合要點，防止患者在術中因煩躁引起頭位變化而誤傷周圍重要組織結構，操作前給予1%的地卡因表面麻醉后，再進行清理鼻腔，如黏膜腫脹明顯，先給予黏膜減充劑，再進行鼻腔清理。術后密切觀察病情，黏膜急性炎癥期禁行鼻竇鏡復查；鼻竇鏡復診第1個月間隔平均10天左右，不可過頻，防止黏膜遞加性損傷致重復性炎癥，增加復診次數。C組有2例術后換藥不及時，過于簡單草率，患者出現不同程度的鼻腔粘連。

參考文獻

1 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，3:134.

2 龐守領，王戒杰.耳鼻喉科圍手術期治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:155.

3 孫樹巖.鼻內鏡鼻竇手術中并發癥的總結.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，5:336-338.

4 廖艷萍.鼻內鏡手術鼻腔粘連的處理.臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，15:700.