胎盤早剝前瞻性臨床評估及護理

摘 要 目的：總結胎盤早剝前瞻性臨床表現的特點及護理經驗。方法：2004～2010年對57例胎盤早剝病例進行回顧性臨床分析。結果：腰腹疼痛、陰道流血、胎心率或胎心監護異常是胎盤早剝常見臨床表現。結論：胎盤早剝常見臨床表現具有前瞻性臨床評估的價值。在前瞻性臨床評估指導下，采取有效的、預見性的、可行性護理措施，是提高胎盤早剝病例護理質量，挽救母嬰生命的關鍵。

關鍵詞 胎盤早剝 前瞻性 臨床評估 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.273

2004～2010年收治胎盤早剝病例57例，對其臨床資料進行回顧性分析，探討胎盤早剝出現相關臨床表現及護理要求，提高臨床搶救護理成功率，降低母兒死亡率及并發癥。

資料與方法

一般資料：胎盤早剝患者57例，中位年齡28歲，其中經產婦32例，初產婦25例，孕周＜32周3例，32～36周35例，＞37周19例；輕型32例，重型25例；剖宮產50例，陰道分娩7例。所有病例均經產后檢查胎盤，發現血塊及壓跡確診。57例經前瞻性臨床評估病情，采取有效預見性的治療及護理措施，所有產婦均平安出院未發生嚴重并發癥。

臨床表現：陰道出血36例(63.16%)，血性羊水20例(35.1%)，腰、腹痛45例(78.95%)，胎心率或胎心監護異常35例(61.4%)，無明顯癥狀10例(17.54%)，產后出血27例(47.37%)，DIC者6例(10.52%)，臟器功能衰竭3例(5.26%)，妊娠高血壓疾病35例(61.4%)。腰、腹疼痛，陰道流血，胎心率或胎心監護異常是胎盤早剝常見臨床表現，胎盤早剝中妊娠高血壓疾病為基礎病者高達61.4%。

胎盤早剝前瞻性臨床觀察及護理

高血壓患者病情反復或血壓突然升高不降的觀察及護理：孕婦患重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時胎盤早剝發生率增高。本資料中妊娠高血壓疾病為基礎病者高達61.4%。血壓控制不穩定為胎盤早剝高危因素，若血壓突然增高或伴腹痛、腰骶酸痛、全身不適，胎心率改變，胎盤早剝可能性極大，應立即建立靜脈通道，心電監護，吸氧，報告醫生，按醫囑控制原發病，協助醫生做好配備血，終止妊娠及搶救圍產兒等準備，預防病情進一步發展成子宮胎盤卒中、胎死宮內、DIC、急性腎功能衰竭等。

陰道出血觀察及護理：胎盤早剝主要病理變化時底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離，胎盤剝離面逐漸擴大，血液沖開胎盤邊緣并沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流稱顯性出血或外出血。若臨床中觀察到孕中晚期臨產前正常位置胎盤出現陰道流血即使無明顯腹痛，B超未能提示胎盤后血腫形成或胎盤增厚，亦高度注意胎盤早剝可能［1，2，4，5］。本資料中陰道出血達63.16%。當患者貧血與陰道流血不符時，警惕存在內出血，則綜合子宮升高情況，患者血壓、脈搏等生命征判斷。胎盤早剝可致血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性，影響子宮收縮而易發生產后出血，一旦確診或高度懷疑胎盤早剝的發生時，須分秒積極進行處理，立即吸氧，迅速建立2條靜脈通道，選用留置針，心電監護，左側臥位，休克患者取休克體位，做好交叉配備血，為輸血做好準備，確保輸液、輸血通暢，以維持有效循環血量，糾正休克，觀察病情變化，協助醫生做好術前及急救準備，迅速終止妊娠。

腹痛、腰骶酸痛、全身不適等全身癥狀觀察：腹痛及陰道出血為胎盤早剝主要臨床表現［2，5］，本資料中腹痛達78.95%，而陰道出血達63.16%。若突然發生持續性腹痛、腰酸或腰背痛，貧血程度與陰道流血不相符，子宮底升高，子宮張力大，甚至板樣腹，即要考慮胎盤早剝。重視孕婦主訴，觀察腹痛應將手置于孕婦腹部注意宮縮間隙子宮是否變軟，同時也應注意胎盤附著于子宮后壁者發生早剝癥狀不典型，僅表現為腰骶酸痛不適感。

胎心監護變異觀察：隨電子胎心監護在臨床廣泛應用，加強對高危妊娠的胎心監護。在電子胎心監護中胎心基線較平直，無加速，甚至有輕度減速是胎盤早剝早期的胎心變化［2，5，6］。本研究顯示胎心率或胎心監護異常達61.4%。隨胎盤早剝的進一步發展，胎心基線下降變異消失，頻發減速等單項及多項異常，故對胎盤早剝誘因高危妊娠，加強胎心監護，產科護理人員應密切觀察胎心基線變異情況。本研究中35例在產前出現不同程度監護異常圖形，以基線平直靜止型為多，無間隙期的正弦樣宮縮曲線亦為胎盤早剝常見圖形。當臨床出現不明原因的胎心監護異常或胎兒窘迫，伴有先兆臨產或早產，子宮張力高，陰道流血，B超提示胎盤增厚時都要想到胎盤早剝的可能，但胎心監護預測重型胎盤早剝有局限性，胎盤早剝的特點為起病急，病情變化快，胎心監護是可能處于穩定階段，而后病情急速進展，故胎心監護有時不能發現異常情況或病情迅速者無時間進行監護檢查。

產后出血及DIC預防及護理：胎盤早剝易發生產后出血及DIC［3，5，6］。本研究中胎盤早剝發生產后出血達47.37%，發生DIC達10.52%。產后應加強采取加強子宮收縮措施，按摩子宮或溫鹽水熱敷子宮，使用子宮收縮劑，持續心電監護，嚴密監護神智、面色、心率、血氧飽和度變化，記錄出入量，密切觀察宮縮及陰道流血量并作好記錄。若發現子宮輪廓不清，子宮體軟，提示子宮收縮乏力，有出血傾向，立即按摩子宮及促宮縮治療，做好輸血、輸液、吸氧等抗休克準備，若患者口渴，收縮壓＜90mmHg，脈壓＜30mmHg，脈搏率＞100次/分，尿量＜30ml/小時，皮膚濕冷、發紺，中心靜脈壓＜6H₂O₂，提示血容量不足，根據產后出血量，按3:1輸入晶體膠體溶液，維持有效循環血量，觀察患者皮膚黏膜及注射部位有無出血，注意出凝血四項，血小板計數、3P實驗等實驗室報告，若陰道流血不止、不凝，手術創面滲血，應考慮DIC，立即報告醫生采取緊急處理措施，做好患者搶救準備。

急性腎功能衰竭或多臟器衰竭預防及護理：胎盤早剝短期內急性大量出血，腎灌注不足，腎皮質或腎小管缺血壞死，引起腎功能衰竭，甚至損害心、肝、肺等臟器功能而出現多臟器功能衰竭。本研究中腎功能衰竭及多臟器功能衰竭病例占5.26%。產后要嚴格準確測量24小時出入量，觀察尿量、尿色，若患者出現少尿或無尿，尿量<17ml/小時或100ml/24小時，在補充血容量基礎上使用利尿劑，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血鉀進行性升高，二氧化碳結合力下降，即診斷急性腎功能衰竭，必要時行血液透析。當患者休息時心率超過110次/分，呼吸＞20次/分，煩躁不安，面色灰白、紫紺，警惕心力衰竭發生，要立即給予吸入加用消泡沫劑(50%酒精)濕化的氧，協助患者取坐位，雙下肢下垂，改善肺通氣，嚴格限制液體攝入，及時調整輸液速度和輸液量。

總之，胎盤早剝嚴重危害母兒的生命健康，其體征變化大，在目前急診處理中無快速、特異的實驗室指標，該病的診斷很大程度依靠臨床病情觀察，護理上須嚴密觀察，尤其對不典型病例，要注意識別胎盤早剝常見早期臨床表現，進行前瞻性評估病情，采取有效的、預見性的，可行性的治療及護理措施，是提高胎盤早剝病例護理質量，挽救母嬰的生命的關鍵。

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