腹腔鏡膽囊切除術(shù)16例并發(fā)癥臨床分析

摘要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中發(fā)生并發(fā)癥的可能原因及預(yù)防措施。方法：回顧性分析行LC的432例患者臨床資料，對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的可能原因進(jìn)行分析。結(jié)果：432例中，有16例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為3.7%，其中膽管損傷3例，膽囊動(dòng)脈出血2例，膽瘺2例，膽汁性腹膜炎2例，腹腔出血2例、腹壁殘余結(jié)石2例、腹腔內(nèi)膿腫1例、十二指腸損傷1例，皮下氣腫1例。16例并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)處理均治愈。結(jié)論：提高術(shù)者LC操作技能，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，遇到解剖困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是減少并發(fā)癥關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕、恢復(fù)快、避免切口瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但有文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥的發(fā)生率高于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)［1］。筆者就我院2007年6月～2011年3月行LC的432例患者的臨床資料，對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的可能原因進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：全部病例432例，男127例，女305例；年齡19～81歲，平均49.2歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部B超、CT或MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石或膽囊炎，且手術(shù)指征明確，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。其中慢性結(jié)石性膽囊炎306例，急性結(jié)石性膽囊炎82例，慢性非結(jié)石性膽囊炎15例，膽囊息肉22例，萎縮性膽囊炎7例。

手術(shù)方法：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，建立CO₂人工氣腹，壓力12～14mmHg。常規(guī)四孔或三孔法，顯露膽囊及膽囊三角，分離、解剖Calot三角，分辨“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，置鈦夾依次夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊床，電凝止血。術(shù)中根據(jù)需要決定是否放置引流管。手術(shù)時(shí)間30～90分鐘，平均40分鐘。

結(jié) 果

432例中，有11例Calot三角呈“冰凍樣”粘連，膽囊壺腹部與膽管粘連甚密，解剖困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；有16例發(fā)生了并發(fā)癥，發(fā)生率為3.7%。其中膽管損傷3(0.69%)例，膽囊動(dòng)脈出血2(0.46%)例，膽瘺2(0.46%)例，膽汁性腹膜炎2(0.46%)例，腹腔出血2(0.46%)例、腹壁殘余結(jié)石2(0.46%)例、腹腔內(nèi)膿腫1(0.23%)例、十二指腸損傷1(0.23%)例，皮下氣腫1(0.23%)例。16例并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)處理均治愈。

討 論

LC在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，是治療膽囊疾病比較有效的方法之一［2］。并發(fā)癥發(fā)生率0.4%～4%［3］。本組432例LC患者中有16例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，占3.7%。筆者的體會(huì)是解剖位置、及個(gè)人技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中尤為重要。膽管損傷是LC最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因其受二維圖像、視野及牽引等限制，腹腔鏡視野自上而下，膽囊向右側(cè)牽引，Calot三角區(qū)往往顯示不清，特別在膽囊管與肝總管存在變異、炎性瘢痕、水腫、局部出血難以控等而盲目用鈦夾止血或反復(fù)電凝。LC所致膽管損傷除膽管穿孔、損傷或離斷外，還有電凝對(duì)膽管及周?chē)M織的熱損傷。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，但有的損傷較隱蔽。因此，需要LC操作者有熟練的操作技能，準(zhǔn)確的解剖定位，遇到解剖困難要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不可盲目止血或反復(fù)電凝。本組發(fā)生膽管損傷3例、膽囊動(dòng)脈出血2例等可能與操作者Calot三角區(qū)暴露不充分，盲目止血有關(guān)。

正確掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。初開(kāi)展LC者要盡可能選擇非急性期病例，急性期病例要盡可能在24小時(shí)內(nèi)手術(shù)。此時(shí)盡管膽囊水腫，Calot三角及其周?chē)M織粘連較輕，膽囊三角仍可辨認(rèn)。術(shù)前患者要行B超檢查，了解膽囊的大小、有無(wú)積液、膽總管是否擴(kuò)張、是否有近期發(fā)作史及發(fā)熱、黃疸等，要全面掌握病人情況，正確評(píng)估手術(shù)難度，如伴膽囊頸結(jié)石嵌頓或急性壞死性胰腺炎、肝外膽管粘連的萎縮性膽囊炎、 與胃腸形成內(nèi)瘺的膽囊炎等，均考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為宜［4］。

總之，提高術(shù)者LC操作技能，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，認(rèn)真對(duì)待每位患者，術(shù)前根據(jù)膽囊情況制定不同的手術(shù)方案，遇到解剖困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是減少并發(fā)癥關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 Shea JA，Healey MJ，Berlin JA，et al.Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy.A metaanalysis［J］.Ann Surg，1996，224(5):609-620.

2 Sasaki A，Yoshida T，Kakisako K，et al.Laparoscopic cholecystectomyfor for a double gallbladder of the duodenal type［J］.Surg Laparosc，Endosc Percutan Tech，2005，15(6):355-358.

3 吳迪斌，黎介壽.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥及其對(duì)策［J］.內(nèi)鏡，1996，13(2):28-30.

4 仝小剛，徐大華，孫家邦，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的特點(diǎn)、處理及預(yù)防［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(9):9593-9595.