理性看待內鏡微創保膽手術

膽囊結石在人群的發病率為3%～11%［1］。通常，膽囊通過直徑僅2～3mm的膽囊管與膽總管連接，出于解剖的原因，一旦膽囊有結石，結石直徑＞3mm時，就難以自行排出或者用藥物排出。膽囊結石常使膽囊炎加重，還可以堵塞膽囊管開口，或者導致膽囊萎縮，甚至癌變等。膽囊結石、膽囊炎引起患者腹痛、腹脹、消化不良，甚至膽絞痛、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、胰腺、膽心綜合征等一系列癥狀。1887年以前，膽囊結石的手術治療只有膽囊造瘺保膽取石手術(以下簡稱舊式保膽取石術)，據Langenbuch統計舊式保膽取石術結石復發率為80%～90%，沒有考慮結石是否取盡及膽囊功能［2］，總結出著名的溫床學說，發明了開腹膽囊切除術，一百多年來，被尊為金標準，寫入教科書。Langenbuch以舊式保膽取石術后80%～90%的結石復發率否定了這項技術，開辟了偉大的Langenbuch時代，今天看來舊式保膽取石術80%～90%的結石復發率絕大部分應該是結石殘留率。而切膽手術并非安全，筆者在以腹腔鏡為代表的內鏡治療技術前提下，探討切膽及保膽手術。

100多年來，膽囊切除術處于主宰地位。膽囊的功能、活體膽囊內的結構、甚至膽結石的確切病因，都沒有完全被人類所認知。膽囊切除術只有在切膽困難時才做膽囊大部切除膽囊造瘺術。膽囊切除術是一個有潛在危險性的手術，目前，大多數膽囊結石患者實施了LC手術，34%～49%的腹腔鏡外科醫師曾經歷過嚴重的膽管損傷［3］，LC手術的推廣，大量的無癥狀的膽囊結石、有功能的膽囊被切除，突然數十倍增長的膽囊切除術，一時間集中暴露出了許多問題。一批著名專家對切膽產生質疑。我國膽道外科的老前輩，冉瑞圖教授和王訓穎教授對Langenbuch的觀點很早就提出質疑和不同意見：①膽囊切除所帶來的醫源性損傷問題還未完全避免；②功能型膽囊切除后，腸肝循環和脂質代謝的變化不能完全代償恢復；③現已發現膽囊具有某些免疫功能，切除后對人體的長遠影響值得研究；④膽囊結石是常見病多發病，患者眾多，此病顯然不是手術可以解決的問題；⑤成石性膽汁來自肝臟，從改正脂質代謝解決膽汁成分的思路發展看，較切除膽囊更為合理［4］。黃志強院士提出，膽道損傷是肝膽外科醫師永恒的考題，膽道外科中的膽管損傷是一種很嚴重的并發癥，2005年美國的一份資料統計了160萬例腹腔鏡膽囊切除術，膽管損傷率為0.5%［6］。對于膽囊息肉的治療，過去以息肉直徑10mm為界，＞10mm恐癌變切膽，＜10mm繼續觀察，要么觀察，要么切除，比較被動。

切膽術后有六大遠期合并癥已成共識：①頑固性返流性胃炎；②長時期較重的消化不良，甚至脂肪瀉；③容易生長肝外膽管結石，切除膽囊與未切除膽囊患者患肝外膽管結石的比例為3:1，差異有統計學意義。④相對膽囊切除手術而言，醫源性膽管損傷的比例不可忽視，而新式保膽取石手術則永遠不會損傷到肝外膽管。⑤膽囊切除術后結腸癌發病率明顯增高，國外不少文獻報道，切除膽囊與未切除膽囊患者的結腸癌發病率之比為3:1，甚至更高；國內也有類似報道。⑥CBD代償性擴張，Oddi括約肌炎癥，即膽道術后綜合征，治療十分困難［2］。

本院于2006年引進了內鏡微創保膽取石、取息肉手術，手術以腹腔鏡定位膽囊底，以硬質膽道鏡結合纖維膽道鏡從膽囊底部進入膽囊，取盡膽囊內結石及息肉，術后給予中藥利膽護膽治療3個月，維護膽囊功能。項目開始時，由于不熟練，手術后1個月復查膽囊B超，經統計起初的100例手術中，殘留直徑5mm以下的結石1～2枚共14例，無其他并發癥，其中8例患者再次施行保膽手術，取出了殘留的結石，另6例每年復查B超一次，結石無變化，患者無癥狀。以后的內鏡微創保膽取石、取息肉手術中，改進手術方法，手術后膽囊內應用超聲膽囊內鏡檢查，全部取出膽囊內結石及膽囊壁間結石，共753例，全部病例無結石殘留，術后時間最短時間為6個月。B超復查膽囊內無結石復發，無息肉復發，患者無癥狀，3年共實際施行保膽手術861例次，其中膽囊結石643例次，膽囊息肉130例次，膽囊結石加息肉88例次，發現并處理膽囊壁間結石109例，發現迷走膽囊管開口于膽囊2例，全部病例膽囊切口一期縫合，無膽漏，近期無手術并發癥。實踐中，把術前、術中發現的下列情況列為保膽手術的禁忌癥：凡膽囊管不通，未見膽汁進入膽囊管開口者，分葉膽囊者，化膿性膽囊炎者，膽囊萎縮者，膽囊息肉呈非典型性增生或局部癌變者，不排除膽囊癌者，或糖尿病未得到控制者，凡遇上述情況之一，一律實施LC。861例次中，行LC 64例，其中膽囊管不通43例，膽囊萎縮3例，膽囊息肉不典型增生3例，化膿性膽囊炎5例，未發現膽囊癌。

我現在的絕大多數外科醫生從教科書、從臨床實習就接受了切膽理念，對活體膽囊內結構不了解，對膽囊功能不重視，對切膽并發癥不關心，缺乏創造性思維，僅僅為了防結石復發、防癌變就切膽，對保膽沒有經過任何實踐，僅就結石復發率反對保膽，值得深思。筆者的經驗為在現代科技高度發達的今天，大量熱、光、電學的高科技產品問世，保膽取石、取息肉已經成為可能，把握好手術指征，做好手術操作，保膽手術完全杜絕了膽道損傷、血管損傷等重大并發癥，保膽手術的開展也揭開了神秘的活體膽囊內部結構的面紗，促使人們展開對膽囊及膽囊結石、膽囊息肉的基礎研究，展開對膽囊功能的重新評價。

21世紀，外科將進入到充分體現以人為本、外科微創化的時代，微創的含義包括減少創傷量的總和(機械、生理、心理、社會、精神方面等)，并以患者的最大利益主導一切外科活動［6］。保膽、切膽同出一源，都是為了治療疾病，無需相互指責，以人為本，無血化，微創化，減低(輕)并發癥，保留人體器官的完整性，維護器官功能的正常化，是本研究的主題與宗旨。大量的患者既希望不切除膽囊，又治好膽囊疾病。實踐表明，保膽手術的開展，得到了患者的認可，患者愿意接受。2007年，針對已故裘法祖院士提出“重視膽囊功能，發揮膽囊的作用，保護膽囊的存在”，越來越多的學者開展保膽研究［7］，保膽手術推動人類對膽囊的更深入研究。保膽手術將是膽囊結石、膽囊良性息肉治療的首選手段，切膽手術是保膽手術的重要補充，兩者相輔相成，互不矛盾，同時保膽后的護膽將更加重要。

參考文獻

1 莊勛，李立明.膽石癥危險因素流行病學研究［J］.中華流行病學，1999，20:181-183.

2 張寶善.膽道外科的治療進展-內窺鏡技術在膽道外科中的應用［J］.中國醫師進修雜志，2006，29(4):87-89.

3 Connor S，garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93:158-168.

4 冉瑞圖，王訓穎.膽道疾病外科治療的發展［M］.//:黃志強.當代膽道外科學.上海:上海科學技術出版社，1998:5-8.

5 張寶善.關于膽囊結石治療的爭論與Langenbuch理論商榷［J］.中國醫刊，2007，42:324.

6 黃志強.微創外科時代的外科醫生：“天之驕子”還是“迷途的羔羊”［J］.解放軍醫學進修雜志，2008，33:122.

7 劉衍民，文清輝.目前保留膽囊手術的幾個問題［J］.中華外科雜志，2008，46:721.