經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血原因及處理

摘要 目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后出血的原因及處理方法。方法：2005年4月～2011年1月收治行TURP術(shù)的患者435例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：435例患者中，23例術(shù)后出血，其中術(shù)后早期出血17例，遲發(fā)性出血6例；18例經(jīng)保守治療治愈，5例經(jīng)電切鏡止血。結(jié)論：術(shù)中確切止血、避免血凝塊和切除組織殘留及術(shù)后引流通暢是預(yù)防TURP術(shù)后出血的關(guān)鍵；術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并正確處理可避免再次手術(shù)，對(duì)膀胱內(nèi)充滿凝血塊不能沖洗吸出者電切鏡下清理凝血塊及止血是一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 出血 原因及處理

Abstract Objective:Of transurethral resection of prostate (TURP)，and the reasons for bleeding after treatment.Methods:from April 2005 to January 2011 the 435 line of TURP surgery patients were retrospectively analyzed.Results:435 patients，23 cases of postoperative bleeding，including 17 cases of early postoperative bleeding，delayed bleeding in 6 cases;18 cases with conservative treatment，5 cases of bleeding resectoscope.Conclusion:the exact stop bleeding，prevent blood clots and tissue residues and after removal of drainage patency is the key to prevention of bleeding after TURP;postoperative bleeding to detect and correct treatment can avoid another surgery on the bladder filled with blood clot can not be washed Transurethral endoscopic aspiration were cleaning up blood clot and stop bleeding is a safe and effective method.

KeyWords Transurethral resection of prostate;Bleeding;Causes and Treatment

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性多發(fā)病，隨年齡增長其發(fā)病率逐漸升高。BPH治療盡管方法眾多，但藥物治療大多僅能緩解癥狀，目前手術(shù)仍是治療BPH的主要方法。20世紀(jì)80年代以來，國外將經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)列為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。TURP術(shù)與其他治療方法，如射頻、微波、電氣化、激光等比較，TURP具有適應(yīng)證廣、術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清楚、切除迅速徹底、術(shù)后恢復(fù)快、療效持久的優(yōu)點(diǎn)。TURP術(shù)后出血是其主要并發(fā)癥，大量、快速出血可危及患者生命，并影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，早期找出出血原因，及時(shí)正確的處理，對(duì)患者的恢復(fù)具有重要的意義。2005年4月～2011年1月收治行TURP術(shù)的患者435例，其中對(duì)23例術(shù)后出血患者常見的出血原因及處理方法總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者435例，年齡54～86歲，平均73.4歲。多數(shù)有尿潴留病史。臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿多、進(jìn)行性排尿困難和尿潴留。合并伴有原發(fā)性高血壓95例，冠心病33例，慢性支氣管炎、肺氣腫28例，糖尿病25例，腎功能不全22例，腦梗死8例，所有患者均行完整術(shù)前常規(guī)檢查，包括前列腺特異性抗原(PSA)測定，臨床排除前列腺癌。術(shù)前分別經(jīng)降壓、控制血糖、停用抗凝劑及糾正貧血、改善腎功能、控制感染等對(duì)癥處理。

手術(shù)方法：均采用腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用F24#WOLF電切鏡系統(tǒng)，電切及電凝功率分別為130～140W與85～95W，灌洗液為5%葡萄糖液，灌洗平面距手術(shù)臺(tái)60～80cm。患者取截石位，首先觀察膀胱內(nèi)兩側(cè)輸尿管開口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的狀態(tài)，然后切除腺體，常規(guī)從6點(diǎn)處開始電切前列腺，顯露膀胱頸環(huán)形纖維和前列腺包膜后，沿前列腺包膜依次切除左側(cè)葉、右側(cè)葉、12點(diǎn)處前列腺組織。電切過程中始終以膀胱頸和精阜作為解剖標(biāo)志，原則上切至前列腺包膜。切除前列腺組織15～50g者275例，50～60g者130例，60g以上30例。

術(shù)后情況：術(shù)后出血共23例，其中術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)的出血患者17例，術(shù)后>1周出血患者6例；18例經(jīng)保守治療治愈，5例經(jīng)電切鏡止血。其中1例后第2次又出血，再次電切鏡行血凝塊清除止血治療。全組患者在出血得到控制后4～5天，拔除尿管、排尿通暢，痊愈出院。

處理方法：根據(jù)病情分析采用保守治療及電切鏡下止血。

一般處理措施：出血早期加快膀胱沖洗速度，保持導(dǎo)尿管引流通暢，肌肉注射或靜滴止血藥物(立止血、止血敏、止血芳酸等)；增加氣囊內(nèi)注水并持續(xù)牽拉氣囊導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸部止血；利用20ml或60ml注射器反復(fù)抽吸膀胱腔內(nèi)的凝血團(tuán)塊。伴有膀胱痙攣者予654-2或嗎啡等解痙治療。少見術(shù)后因?qū)蚬苊摮鰧?dǎo)致出血，如發(fā)現(xiàn)立即更換導(dǎo)尿管并盡量抽凈膀胱內(nèi)血凝塊。并可配合床旁B超隨時(shí)了解血凝塊清除情況。

急診二次手術(shù)：對(duì)上述方式處理無效者立即術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)，局麻或椎管內(nèi)麻醉下置入膀胱電切鏡，配合Ellik沖洗器、電切電極清理血凝塊。一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、滲血?jiǎng)t行電凝止血。對(duì)因切除創(chuàng)面不平引起出血?jiǎng)t電切修平創(chuàng)面。

討 論

TURP術(shù)后出血的原因：①前列腺微血管的再生：前列腺位置深在，是男性泌尿生殖系統(tǒng)血液供應(yīng)最為豐富的器官之一，TURP術(shù)后前列腺微血管的再生能力很強(qiáng)，有研究發(fā)現(xiàn)出血以及TURP術(shù)后的前列腺微血管在解剖結(jié)構(gòu)上發(fā)生了很大程度的變異和增生。Foley等研究后認(rèn)為出現(xiàn)血尿的原因與前列腺微血管的解剖變異有很大的關(guān)系［3］。Bowden等［4］研究發(fā)現(xiàn)部分患者是由于前列腺血管的再生引起術(shù)后的出血。TURP術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，腺體切除應(yīng)徹底，同時(shí)認(rèn)清解剖標(biāo)志，避免切割三角區(qū)及被膜靜脈叢。②前列腺腺體的殘留：在TURP術(shù)中，只有切至前列腺包膜，止血才能徹底。前列腺增生嚴(yán)重，術(shù)中出血也多，且難以切干凈，腺體上止血效果不好，過多的止血延長了手術(shù)時(shí)間，就會(huì)增加并發(fā)癥。手術(shù)中出血較多、手術(shù)野不清可造成止血不徹底，因此可能發(fā)生術(shù)后的出血。③泌尿生殖系統(tǒng)感染：包括前列腺窩感染、膀胱炎、精囊炎、附睪炎等。其多為遲發(fā)性出血，經(jīng)尿培養(yǎng)選用敏感抗生素控制感染，可降低出血危險(xiǎn)性。④患者自身因素：患者伴有長期、慢性心腦血管疾患，如高血壓、糖尿病、腦梗死后遺癥、貧血、肝病、慢性腎功不全、維生素K缺乏、行溶栓治療，以及各種原因所致的凝血酶原時(shí)間延長和出血傾向。因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，對(duì)于這些可引發(fā)TURP術(shù)后出血的因素予以酌情處理，降低術(shù)后出血的危險(xiǎn)性。⑤纖維蛋白原缺乏：前列腺組織富含纖維素酶，術(shù)中釋放入血引起纖維蛋白溶解，致使正常凝血不能進(jìn)行而易出血。對(duì)于術(shù)后出血患者，應(yīng)化驗(yàn)測定血清纖維蛋白原，當(dāng)血清纖維蛋白原＜1.0g/L時(shí)，則診斷為無纖維蛋白原癥。輸注凍干人纖維蛋白原后癥狀好轉(zhuǎn)。⑥膀胱過度充盈：術(shù)中或術(shù)后血凝塊、前列腺組織塊阻塞處理不及時(shí)，致使膀胱過度充盈，突然減壓后致膀胱壁彌漫性小血管破裂出血。此時(shí)用膀胱鏡電凝止血無效，改用靜脈輸注腦垂體后葉素收縮血管，療效較好。⑦導(dǎo)尿管原因：包括導(dǎo)尿管質(zhì)量、粗細(xì)、氣囊位置、注水量多寡等。⑧術(shù)后過度活動(dòng)：術(shù)后大幅度搬動(dòng)患者及因多種原因術(shù)后患者躁動(dòng)、意識(shí)障礙、不配合而過度活動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面痂皮脫落再出血。術(shù)后便秘、用力排便、劇烈咳嗽、嘔吐等均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力增加，引起電凝后的小血管出血。⑨膀胱功能不穩(wěn)定：BPH伴有不穩(wěn)定膀胱發(fā)生率可達(dá)50%～80%。術(shù)后易出現(xiàn)膀胱痙攣，可予術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵及口服解痙藥物可明顯解除膀胱痙攣。

TURP術(shù)后出血的預(yù)防：①術(shù)前預(yù)防：術(shù)前需要詳細(xì)詢問有無可引起出血的內(nèi)科性疾病，控制血壓、血糖，糾正低蛋白血癥、血小板減少和貧血，改善心肺功能等，長期服用抗凝藥物的患者，術(shù)前應(yīng)該至少提前停藥>1周再進(jìn)行手術(shù)［5］。術(shù)前服用5α-還原酶抑制劑治療可降低術(shù)后出血幾率。②術(shù)中預(yù)防：必須熟練掌握TURP術(shù)，提高TURP手術(shù)操作技能、豐富經(jīng)驗(yàn)。徹底切凈增生的腺體。對(duì)于>50g的腺體的切除，從一個(gè)方向開始，盡量切至前列腺包膜后再徹底止血，每切一刀的出血點(diǎn)并不一定需要立即電凝，因?yàn)樵傧蛏畈康南乱坏秾⑶袛嗤粭l小血管，所以應(yīng)該一直切至前列腺包膜再電凝止血，這樣可以節(jié)省時(shí)間，減少出血。再接著按順序切相鄰的腺體。做到繞1周后腺體已切除干凈，再繞1周徹底止血。術(shù)中將前列腺組織盡量清除出膀胱，然后再1次止血，流出液清亮或微紅。③術(shù)后預(yù)防：術(shù)后囑患者一定要多飲水及多食青菜、水果，防止腹壓增加的因素，保持大便通暢，適當(dāng)活動(dòng)，避免受涼感冒，避免早期劇烈活動(dòng)，禁止性生活(3個(gè)月以內(nèi))。

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