外傷性腦積水側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的防治體會

摘要 目的：分析外傷性腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)后的并發(fā)癥，并對其原因及預(yù)防方法結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)加以探討。方法：對35例確診外傷性腦積水患者，根據(jù)腰穿測壓選擇合適的分流管行腦室腹腔分流術(shù)。結(jié)果：術(shù)后8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例并發(fā)分流管梗阻，1例急性硬膜外血腫，腹痛5例，均治愈。無直接手術(shù)死亡者。結(jié)論：分流裝置的阻塞及術(shù)后腹痛是最常見的并發(fā)癥。前者主要與分流管泵閥壓力選擇不當(dāng)有關(guān)，后者與分流管和腦脊液對腹膜的刺激有關(guān)。分流管阻塞者經(jīng)及時調(diào)整可治愈，其次，術(shù)中止血時需注意分析出血原因，給予適當(dāng)處理。對術(shù)后腹痛者應(yīng)注意鑒別腸穿孔及其他原因后可對癥處理。

關(guān)鍵詞 腦積水 腦室腹腔分流術(shù) 并發(fā)癥 顱腦外傷

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)是治療外傷性腦積水應(yīng)用最廣泛的方法［1］，但手術(shù)后并發(fā)癥也較多。2003年3月～2008年9月收治行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)患者45例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例，發(fā)生率22.9%。現(xiàn)分析如下。

資料與方法

一般資料：本組外傷性腦積水患者35例，男25例，女10例，年齡24～68歲，平均36歲。全部經(jīng)頭顱CT和(或)MR1檢查，診斷明確。

手術(shù)方式：全組患者均采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)用博納公司鳳凰管，根據(jù)腰穿測壓相應(yīng)選擇不同壓力分流管，其中中高壓管1例，等壓管8例，中低壓管25例，低壓管1例。在全麻下施行，于外耳道后及上方4cm處作4cm長直或弧形皮膚小切口，顱骨鉆孔后硬膜切小口，腦室管在導(dǎo)芯的引導(dǎo)下送入側(cè)腦室內(nèi)5～7cm，分流管泵閥均安置在耳后乳突后上方的皮下，用皮下隧道器打皮下隧道，經(jīng)頸前外方及胸前壁至劍突下腹壁，切小口。將分流管埋入皮下隧道內(nèi)，然后將腹腔管由腹壁小口置入腹腔內(nèi)25～35cm，遠(yuǎn)端盡量置于盆腔，縫合切口。分流管除腦室端外均未固定。術(shù)后抗感染1周左右。

結(jié) 果

手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，男6例，女2例；年齡24～68歲。其中2例為術(shù)后分流管阻塞，1例為腦室端，1例為分流管泵閥阻塞；術(shù)后急性硬膜外血腫1例；術(shù)后腹痛5例，經(jīng)對癥處理于1周內(nèi)消失。分流管阻塞2例中腦室端1例為外院術(shù)后阻塞來診，予更換引流管；另分流管泵阻塞1例，改用中低壓管后，均未再復(fù)發(fā)。急性硬膜外血腫1例經(jīng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫后治愈。5例腹痛患者經(jīng)對癥止痛處理后緩解。

討 論

分流管阻塞是分流手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率14%～58%［2，3］，本組發(fā)生率低(2例，5.7%)，可能與手術(shù)例數(shù)少有關(guān)。分流管阻塞主要分為腦室端、腹腔端、分流管泵閥及分流管全程阻塞，其中以前2者多見。本組1例阻塞在腦室端，另1例則發(fā)生在分流管泵閥。腦室端阻塞多因腦組織、凝血塊、細(xì)胞蛋白成份沉淀或脈絡(luò)叢包裹堵塞。近端阻塞，也可出現(xiàn)在分流閥處。多因重度腦積水分流術(shù)后，腦皮層塌陷，短期內(nèi)腦膨脹復(fù)位慢，出現(xiàn)雙額、顳、頂硬膜下積液。在頭部運動不協(xié)調(diào)，生成慢性硬膜下出血，而至分流管阻塞。分流管遠(yuǎn)端堵塞主要是因為大網(wǎng)膜包裹，管端周圍炎癥及異物所致腹腔端堵塞［4］。對分流管阻塞有效的預(yù)防方法包括：術(shù)前早期腰穿或腦室外引流，放出血性腦脊液及降低腦脊液蛋白，防止分流管內(nèi)阻塞；根據(jù)腦脊液壓力選用合適分流裝置；腦室端置入長度適當(dāng)，避免被脈絡(luò)叢包裹；為避免分流管插入腦實質(zhì)造成阻塞，可在超聲或CT引導(dǎo)下置管［5］。引流管遠(yuǎn)端植入盆腔，避開大網(wǎng)膜；同時積極排除管腔內(nèi)蛋白凝塊、壞死組織、血塊等，術(shù)前控制腦脊液蛋白在<0.5g/L。分流管放置平滑，無過度扭曲或牽拉張力過大，防止造成梗阻或分流管移位。定時按壓分流管泵閥，一般每日１～2次，每次30～50下。開始時和腦壓高時可增加次數(shù)，腦壓低時減少。切忌過度擠壓，損壞虹吸閥發(fā)生分流管阻塞。

術(shù)后消化道癥狀：腦室-腹腔分流術(shù)后患者早期會出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀，主要為腦脊液對腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。腦積水患者腦脊液中的白細(xì)胞和蛋白增高時，腹腔端管周圍可能出現(xiàn)炎性水腫，被大網(wǎng)膜包裹，出現(xiàn)腹膜炎、腹水等現(xiàn)象；另外抗生素的應(yīng)用也可引起消化道癥狀。由于為非特異性癥狀，常不引起臨床醫(yī)生的重視，但它給患者帶來精神負(fù)擔(dān)與痛苦，需醫(yī)生及時處理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷，如腸穿孔、橫膈穿孔、陰道穿孔的報道［6］。臨床上表現(xiàn)為腹膜刺激征、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。因此應(yīng)密切觀察患者腹部情況，如出現(xiàn)癥狀時給予處理，經(jīng)對癥處理不減輕而加重時應(yīng)進(jìn)一步檢查確定是否有其他情況存在。本組5例(14.3%)患者有消化道癥狀，多為腹膜刺激征，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。

術(shù)后顱內(nèi)血腫：術(shù)后顱內(nèi)血腫以硬膜下血腫多見，歸結(jié)其原因為手術(shù)時顱內(nèi)壓力發(fā)生變化，腦組織隨壓力波動而出現(xiàn)擺動，橋血管受到牽拉，斷裂出血所致。一般而言，顱內(nèi)減壓后繼發(fā)出血的原因有減壓速度過快，腦組織發(fā)生大幅度擺動；腦皮層的小動脈或小靜脈破裂出血［1］；非外傷性血腫常因動脈瘤及動靜脈畸形出血而形成；凝血機(jī)制障礙。因此，術(shù)中不可過度釋放腦脊液，清亮即可；術(shù)后不可過早下地活動。

術(shù)后感染：術(shù)后感染是比較重的并發(fā)癥，它出現(xiàn)在顱內(nèi)感染，分流管皮下感染，腹腔感染。根據(jù)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率約為5%～10%［3，5］。術(shù)后感染常在近期發(fā)現(xiàn)，其原因有原有顱內(nèi)或腹腔內(nèi)有不明顯的炎癥，營養(yǎng)狀況差，抵抗力低或有明顯的異物反應(yīng)，反應(yīng)強(qiáng)烈以及術(shù)中分流管污染等。術(shù)后感染有效的預(yù)防方法是手術(shù)的無菌操作是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，再者盡可能的縮短手術(shù)時間；縮短分流裝置的暴露時間，減少分流調(diào)整的次數(shù)；術(shù)前、術(shù)后全身預(yù)防性使用抗生素，尤其是基礎(chǔ)分流術(shù)后感染率很高時，這種效果很顯著；爭取皮下隧道自頭皮切口至腹部皮膚切口一次成型以減少皮膚切口感染的機(jī)會；提高患者的抗感染能力，在分流術(shù)前長期使用類固醇激素患者具有更多的感染機(jī)會。因此，對于免疫功能低下者可輸注白細(xì)胞及新鮮血，并嚴(yán)格控制免疫抑制劑的使用。保持分流管通暢也是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，注意止血，防止血腫形成。一旦出現(xiàn)感染，及早拔除分流管，全身抗生素治療。

分流不足和分流過度：主要與分流管的選擇有關(guān)，一般來說，分流管可分為控制壓力、抗虹吸及控制流量3種，各有其優(yōu)點，但都可導(dǎo)致過度引流(如裂隙綜合征，反復(fù)近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持續(xù)腦室擴(kuò)張)［7］。分流不足是由于分流閥的壓力與患者顱內(nèi)生理壓力不相匹配造成的。分流不足造成術(shù)后擴(kuò)大的腦室未縮小，患者癥狀不緩解，還有分流管阻塞。本組1例由于選用分流閥壓力高，造成分流管內(nèi)腦脊液長時間不流動，而致阻塞，經(jīng)改用中低壓管后好轉(zhuǎn)。分流過度由于分流管的兩端存在著順液流方向的位置落差，故易產(chǎn)生虹吸，導(dǎo)致顱內(nèi)負(fù)壓，引起腦脊液過度引流。易引起術(shù)后顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及裂隙性腦室綜合征。因此，選用合適的分流管，術(shù)中緩慢放出腦脊液可以減少分流過度的發(fā)生。

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