醫院經營管理中的成本控制

［摘要］隨著醫療衛生體制改革的不斷深入、醫療機構行業管理的逐步規范以及醫療服務市場競爭的日益加劇，醫院應及早地轉變觀念、應勢調整、改革創新、與時俱進，建立起與現實形勢相適應的醫院經營管理體制，本文就醫院經營管理中的成本控制進行探討。

［關鍵詞］ 成本控制；預算管理；經營管理

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2011 . 17. 031

［中圖分類號］R197.32 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673 - 0194（2011）17- 0053- 03

成本控制是醫院經營管理中的一項重要內容，現代成本管理的內容不僅僅是孤立地降低成本，而且在獲取最大利益的前提下，相對降低成本支出。成本管理應該是成本效益的管理，其目的是從成本與效益的對比中尋求成本最小化。

一、成本控制對醫院經營的重要作用

成本控制能提高醫院的市場競爭力。成本控制是以效益為目標，通過研究醫院資源成本、醫療質量、工作效率、價格與環境因素之間的聯動關系，配合醫院內部控制，提高效率，盡可能獲取更多效益。市場競爭集中體現在價格和質量的競爭上。如果價格不變，降低成本就能獲取更大的利潤。如果成本降低而不追求增加利潤，就可以降低價格讓利于病人，從而獲得更大的競爭優勢。

成本控制促進醫院優質、高效、低耗，用經營和成本控制理念規范做事原則，將以病人為中心的人性化服務理念，總量控制、結構調整的管理思想，貫穿在成本管理的全過程中，改變每個人的行為方式，提升醫療服務質量，提高病人滿意度。在醫院內部各科室之間，可以實行有償服務，按醫院內部服務價格結算，這將有助于提高全院各科的勞動效率，降低無效成本。

二、目前醫院預算管理和成本控制的現狀

預算管理是財務管理的重要內容。醫院預算管理是為了實現醫院既定的經營發展目標，通過編制醫療經營活動、投資活動和現金流量等預算，以醫院內部控制來保證決策所確定的最優方案在實際工作中得到貫徹執行。全員、全方位、全醫院的預算是一種“全面預算”管理，具有全面控制的能力。它通常以醫院目標結余為預算目標，以業務收支前景為預算的編制基礎，綜合考慮醫療市場和醫院本身諸因素，按照目標明確的原則，由醫院權力機構通過討論確定未來的經營思想、經營目標、經營決策。它不單純是財務部門的事情，更是醫院綜合的、全面的管理。但現實中國有醫院的預算管理大都流于形式，預算執行主觀隨意性很大，資金運營效率較低。在很多醫院預算管理還僅僅是財務部門的部分管理行為，沒有提升為醫院全局性的管理行為，財務預算編制的方法和程序不規范、不科學，財務預算的執行沒有形成制度性安排。

成本核算主要是對已經發生的消耗進行歸集，無論正確與否畢竟已經發生，只能被動地反映財務成果，所以是一種事后監督。然而醫院在成本控制上，多年來并沒有嚴格的成本費用核算與業務收入有關的費用和損失等都得不到準確的計算，造成醫院的收支結余失控。

當前醫院全成本核算體系存在的問題有以下幾個方面：

１． 過分注重科室的獨立核算

近年來，由于一些醫院過分強調經濟效益在分配中的主導地位，未能從提高醫療、護理質量入手，不注重縮短病人住院天數及提高門診診斷的正確率，不能減少無效護理，造成部分醫護人員“逐利”心態盛行，從而不能降低醫療服務成本，弱化了醫院的公益性特征，直接損害了病人的利益。

盡管衛生部下發的文件《關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定》中明確要求“醫療機構要堅決取消科室承包、開單提成、醫務人員獎金與所在科室效益直接掛鉤的分配辦法”、“逐步實行按崗取酬、按工作量取酬、按工作業績取酬的獎金分配機制”，但醫院為了增收節支普遍實行了科室核算，造成了重收入、輕質量的思想，大處方、不合理的檢查、不規范的收費等現象仍然存在；部分檢查、治療科室只考慮眼前利益，不能從醫院的整體利益出發，影響了醫院的信譽度，提高了服務成本，不能有效地吸引病人。

２.計算機網絡管理的作用不能充分發揮

醫院為了實行成本核算建立了計算機網絡中心，花了不少資金，但由于缺乏科學的可行性研究，倉促上馬，與軟件開發商未能有效地合作，軟件設計問題多，不能有效地發揮應有的核算管理功能。目前，醫院的會計核算和成本核算還不能通過微機各取所需， 資源不能共享， 核算科室從各庫房領取的消耗材料還處于單機手工操作， 不能通過網絡直接傳遞信息，反而陷入了成本不斷上升的怪圈。

３.實物管理不規范影響了全成本核算體系的準確性和完整性

實物管理部門特別是藥庫、門診藥房、總務庫房等重要部門，沒有在財務部門的統一管理下設置專職的實物會計，忽略了對固定資產、庫存物資占用資金的管理。固定資產沒有建立臺賬，沒有建立與會計核算制度相適應的核算制度，出現了重經費核算而輕實物核算，重購輕管，重錢輕物等現象。

４.行政管理及后勤部門的成本核算和效益評估未量化

有些醫院對行政單位的費用開支控制未能采取有效手段，只能通過預算來進行控制。后勤的經濟活動沒有完全市場化模擬，責、權、利關系不明確，土地使用權、無形資產沒有評估計價入賬，國有資產流失較為嚴重，影響醫院成本。

５.成本控制滯后

在傳統的醫院財務管理模式中，住院、門診收入由計算中心匯兌，再傳給財務部門，藥品庫存物資的購進、領用等先在相關部門進行，月末才匯總報告給財務部門，使會計流程遠離業務流程，業務發生時不能進行實時信息采集，會計信息與業務信息經常存在差異，從而形成成本控制上的空檔期。由于空檔現象的存在，全成本控制體系不能有效運行，導致資產流失和信息失真。

三、加強醫院經營管理中成本控制的對策

（一）樹立“戰略”“戰術”成本意識

戰略成本意識是指經營管理者對成本管理和控制有足夠的重視。醫院，成本控制同企業成本控制一樣重要，尤其是作為非營利醫院，經費來源不足，樹立成本意識、實行成本控制更為重要。沒有遠慮必有近憂，醫院領導者對醫院的建設必須有長期的發展戰略思想，成本控制是經營管理中的重要內容，只有從思想上高度重視并與組織措施全力配合，才能形成現代完整意義上的戰略成本意識。

應把降低成本作為領導者的重要任務，樹立成本控制意識，堅定成本經營思想和觀念，站在戰略的高度去認識。從戰略布局的高度做起，工作初始就注重成本意識，確立戰略性成本意識。財務、物資采購、供應保障、應用、計劃等部門都要形成網絡化的成本意識。

“戰術”層面的成本管理觀念是指在戰略思想的指導下，為實現工作目標而采取的實施方法。醫院不能靠高價格獲取利潤，而計劃體制下的管理模式也已無法適應市場經濟條件下的需要。因此，應樹立“戰術”成本管理觀念，應對市場的發展變化。

１.實施大成本管理方法

要在設計源頭、新技術新項目開發、成熟學科優化設計、新材料運用、技術創新、設備技術改進、人力資源、員工素質提高、計算機管理等方面實現管理手段及方法的科學化、精細化，將降低成本與技術進步有機結合起來，形成完整系統的成本管理體系。

２.建立成本管理體系

在實施成本管理特別是在新技術新項目開發過程中，要以市場為導向，實行科學的開發規劃和預算制度，通過優化資源配置，運用現代新科技方法和手段，建立以發展核心科技為驅動力的成本管理體系。

３.合理配置醫療資源

“戰術”成本管理把醫院的各種“生產”要素有機結合在一起，加快醫院從密集型勞動向科技型轉變；從注重物流管理型向信息管理型轉變；從“產—供—銷”的傳統管理模式向“營銷—開發創新—樹立品牌—銷售（服務） ”的現代管理模式轉變，形成合理的組織結構和完善的激勵機制。

４.完善計算機網絡管理

隨著醫院信息化水平的不斷提高，許多三級甲等醫院已實現局部網絡化。對于醫院資產的管理，不應再停留在滿足賬、卡、物相符的層次，而應依托網絡技術優勢，實現資產的采購、驗收、保管、領用、轉移、報廢全過程的動態信息化管理，以此保證固定資產折舊攤銷、低值易耗品、原材料計價等成本歸集的準確性、合理性。

加強計算機軟硬件建設及人員崗前培訓，形成以財務科為主干，各使用部門為分支的樹狀結構。

涉及資產管理的崗位，除臨床醫療醫技科室可由護士長兼任，業務上由財務科指導外，其余原則上應由具備財務專業技術資格、有微機操作基礎的人員擔任，且由財務科統一管理，并制定相應的崗位職責，實施輪崗制度，以防弊漏。

５.分級管理成本中心、利潤中心、投融資中心，實現成本的可控性

成本中心應對可控成本負責，盡可能把各項成本費用確認到各成本中心，使其成為成本中心的可控成本。而對那些一時難以確認為某一特定成本的可控成本，則可通過各種方式與有關成本中心協商，共同承擔風險，避免由于風險責任難以控制而產生種種問題和出現相互推諉扯皮現象。

醫院的利潤中心可以是一個專業性較強、獨立性較高的專科診療中心。利潤中心層次高于成本中心，它不但要絕對地降低成本，更要追求收入的增長幅度，盡可能多地超過成本的增長幅度。利潤中心具備有一定的獨立自主權，能自主決定本中心的服務種類、服務質量、服務方式、員工調配、資金利用、部分收益分配等。

６.健全物資采購招標制度，實現集中采購、彈性管理，確保低成本采購

堅持公平、公正、公開、透明的原則，設立醫院招標采購辦公室，實行物資采購招標制度，建立各類物資供應商資料庫，并實現局域網內資源共享，有利于實現招標物資的優質低價及滿意的后續服務。

７.制定切實可行的內部轉移價格，明確成本費用歸集

醫院內部存在一些能夠滿足醫院部分工作需求的供應科室，如鍋爐房、消毒供應室、維修班等。他們的勞動價值，長期以來沒有體現為市場價格，要建立和完善成本核算體系，就必須正視這一問題。

（二）建立獨特的成本管理文化

傳統的成本管理方法主要是以控制“管、卡、拿、要、跑、冒、滴、漏”的鏈條作為管理手段，以“重獎重罰”為主，只強調管理的目的，而不注重達到目的的過程，忽視了人的主動性、創造性和人的多方面的需求。因此，樹立以人為本的成本管理觀念，建立成本管理文化，具有重要意義。其內容包括以下幾點：

１.樹立“全員成本”意識

醫院不應該在“針頭線腦”上下功夫，要樹立“大成本”觀念，在決策上有戰略高度，在行動中有戰術水平。同時，向全體職工進行成本意識的宣傳教育，培養全員成本意識，變少數人的成本管理為全員參與管理。

２.調動職工成本管理的積極性

（１）干部廉潔奉公，帶頭厲行節約，為職工辦實事，使職工全身心地投入工作。必須把領導的決策變為職工的統一認識，把積極性轉變為自覺地行動。各級領導要身先士卒，給職工做榜樣，營造出“人人講節約、人人都是成本管理者控制者”的良好環境氛圍。

（２）建立獎懲制度，落實獎懲激勵措施。一是要及時總結，好方式、好方法要及時推廣，表揚在成本管理和控制工作中表現好的人員。二是制定切實可行的管理辦法，精神鼓勵和物質獎勵相結合，調動職工投入醫院成本管理的積極性。

（三）開發職工成本管理的能力

１.建設人才成長環境

一是心理環境建設，增強職工對“搞好成本管理，人才是關鍵”的認識；二是政策環境建設，在實際技術研究開發和管理創新中注重培養骨干；三是物質環境建設，改善人才的工作環境和生活環境，發揮他們的潛能。

２.建立培訓機制

一是設立專職的責任部門和責任人，制訂培養教育計劃，經常進行教育培訓；二是在崗鍛煉，迅速提高職工成本管理的理論認識和技能。

四、推行成本控制系統

在市場經濟環境下，要樹立系統管理觀念，把醫院的成本管理視為一項系統工程，強調整體和全局，對醫院成本管理的對象、內容、方法進行全方位的分析研究。首先，醫院要對內部經濟運行情況進行總結，在摸清底數的基礎上進行系統設計。其次，為使醫院在市場上具有更強的競爭力，管理的重點應由內部轉向外部，由傳統型管理轉重經營決策型管理，研究分析各種決策成本成為醫院成本管理的一項至關重要的內容。醫院成本管理不能局限于醫院內部工作的環節過程，而應延伸到院外市場需求分析、相關技術的發展態勢分析，患者出院后續問題即“售后”服務。按照成本管理的要求，對信息來源成本、技術成本、后勤成本、工作運行成本、庫存成本、服務成本，以及對顧客的處置成本等，應以嚴格、細致的科學手段進行管理。

醫院全成本核算體系應該能夠利用實時信息，實時反映醫院的運營狀況。醫院的全成本核算體系應以信息化為基礎，廣泛采用醫院信息管理系統，應用財務信息實時報告系統軟件，從桌面財務轉變為網絡財務，從而使其能及時、準確地反映醫院的經營狀況與財務狀況。我國醫院不斷廣泛地應用信息技術，為全成本核算實時控制方法的完善、發展和應用創造了條件。在優化業務流程的基礎上，門（急）診掛號、劃價收費、門診發藥、住院處管理、病區護士站管理等模塊的經濟財務信息應進入實時成本控制模塊。聯合應用結構化控制規劃和明確控制標準的方法（預算控制法、標準成本控制法），將支持真正意義上的全成本核算，明晰收入來源，提供決策需要的數據，提高醫院資源管理質量和效率，充分調動員工積極性，合理分配資源，改善醫院組織結構和運營機制。

主要參考文獻

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