急性有機磷農(nóng)藥中毒致腎損害臨床分析

[摘要] 目的 探討急性有機磷農(nóng)藥中毒致腎損害患者的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療方法，提高搶救成功率。方法 收集我院1999年1月～2010年12月收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒致腎損害患者的臨床資料?；仡櫥颊吲R床表現(xiàn)特點、綜合性治療措施以及預(yù)后。結(jié)果 共收集急性有機磷農(nóng)藥中毒患者456例，其致腎損害105例，發(fā)病率23%，臨床表現(xiàn)以蛋白尿（100%）、鏡下血尿（93%）為突出表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)急性腎功能不全（39%），中毒程度較重的患者可出現(xiàn)1個或多個重要臟器并發(fā)癥。105例患者治愈97例，治愈率達92.4%，死亡8例，病死率7.6%，死亡的主要原因為多臟器功能衰竭。 結(jié)論 急性有機磷農(nóng)藥中毒致腎損害的預(yù)后不僅僅是由腎功能損害程度決定的，它合并其他重要臟器衰竭或嚴重感染，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，所以，治療上除盡早、足量使用抗膽堿能藥和膽堿脂酶復(fù)能劑外，積極采取綜合性措施預(yù)防和治療并發(fā)癥，是提高急性有機磷農(nóng)藥中毒致腎損害患者搶救成功率的重要環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞] 有機磷農(nóng)藥；腎功能不全；中毒

[中圖分類號] R595.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-122-02

Clinical Analysis of Renal Damage Due to Acute Organophosphorus Pesticide Posioning

XIANG Yuanxiang LI Yongfei

Department of Nephrology，the People's Hospital of Qingxin County in Guangdong Province，Qingxin 511800， China

[Abstract] Objective To investigate the mechanism，clinical manifestation and therapeutic methods of the renal damage due to acute organophosphorus pesticide poisoning to increase the successful rate of emergency treatment. Methods The clinical data of the renal damage due to acute organophosphorus pesticide poisoning was collected from January 1999 to December 2010 in our hospital. The characteristics of the patients，clinical manifestation and the comprehensive therapeutic measures as well as the prognosis were retrospectively analyzed. Results A total of 456 cases of organophosphorus pesticide poisoning were collected；105 cases were renal damage，the morbidity rate was of 23%. The prominent clinical manifestation were proteinuria（100%），microscopic hematuria（93%）；Some patients can produce renal insufficiency（39%）；One or more than one important organs damage may occur in patients with more severe poisoning. 97 of the 105 patients with pesticide poisoning were cured， and the cure rate was 92.4%；8 cases died， and the fatality rate was 7.6%. The main cause of the death was multi-organ functional failure. Conclusion The prognosis of renal damage due to acute organic phosphorus pesticide poisoning is not determined only by the renal damage extent，it combined other important-organ-failure or severe infections，which were the important factors of inducing the patient death. Therefore，on the therapeutic methods，we should actively use the comprehensive measures to prevent and treat the complications besides the full dose of anticholinergic as soon as possible，which is the important key link of enhancing the successful rate of emergency treatment for patients with renal damage due to acute organic phosphorus pesticide poisoning.

[Key words] Organic phosphorus pesticide；Renal insufficiency；Poisoning

據(jù)統(tǒng)計，20世紀90年代以來各種藥物或毒物致腎毒性、過敏性、腎內(nèi)血流灌注下降已成為急性腎功能衰竭的主要原因之一[1]，而急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者部分可出現(xiàn)腎損害。為探討AOPP致腎損害患者的臨床特點，提高搶救成功率，1999年1月～2010年12月我院共收治AOPP患者456例，現(xiàn)將其中致腎損害的105例患者資料作回顧性臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共105例，男28例，女77例，年齡7～82歲，其中甲胺磷中毒48例，樂果中毒31例，敵敵畏中毒13例，1605中毒5例，1059中毒3例，混合性農(nóng)藥中毒（含有1種有機磷農(nóng)藥）5例；經(jīng)皮膚呼吸道吸收中毒4例，口服中毒101例；從中毒到就診最短時間20min，最長12h，平均140min，中毒前均無明顯泌尿系病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

105例患者全部有毒蕈堿樣癥狀，其中伴有咽堿樣癥狀78例，嗜睡昏迷70例，肺水腫75例，呼吸衰竭23例，急性左心衰15例，各種心律失常6例，低血壓者35例，腦水腫46例，消化道癥狀102例，其中消化道出血36例，神經(jīng)精神癥狀12例，肝功能損害8例。105例患者全部做尿常規(guī)和腎功能檢查，均顯示不同程度的腎損害。腎損害表現(xiàn)為蛋白尿105例（100%），其中+ 38例，++ 37例，+++及以上者30例；鏡下血尿98例（占93%），其中紅細胞+ 42例、++ 36例、+++及以上者20例；管型尿12例；急性腎功能不全24例；少尿18例；無尿3例。

1.3 診斷依據(jù)

AOPP診斷成立的患者尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）或少尿、無尿伴有血尿素氮、血肌肝增高，AOPP治療后腎病癥狀消失，尿檢恢復(fù)正常。

1.4 分型

輕度中毒18例，頭痛、頭昏、嘔吐、視物模糊、胸悶、乏力、多汗、瞳孔縮小，肺部有少許濕性啰音，膽堿脂酶活力為1500～2100U（我院正常參考值為3000～10000U）。中度中毒44例，除上述癥狀外，還有肌顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛腹瀉、意識模糊，雙肺濕性啰音明顯，膽堿脂酶900～1500U。重度中毒43例，除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、抽搐、腦水腫、呼吸肌麻痹，膽堿脂酶＜900U。

1.5 治療方法

經(jīng)皮膚吸收者用清水或肥皂水清潔皮膚，口服中毒者插胃管用清水徹底清潔洗胃，全部病例及時應(yīng)用阿托品，用量根據(jù)病情30～380mg不等，均在入院后24h內(nèi)達到阿托品化，后再維持應(yīng)用4～6d，患者前3天均用解磷定，用量根據(jù)病情每天2～3g，選用對腎臟無損害的有效抗生素預(yù)防和控制繼發(fā)感染，維持電解質(zhì)酸堿平衡，重度患者早期適量靜脈注射地塞米松，每天10～20mg，連用3～5d。對嘔吐明顯、液體丟失較多、呈低血壓狀態(tài)的患者，積極擴容，補充生理鹽水或低分子右旋糖酐至低血壓糾正。如有球結(jié)膜水腫或眼底示有腦水腫者，使用20%甘露醇125mL靜脈快速滴注，每日2～3次。消化道出血者積極止血，肝功能損害明顯者進行護肝治療。對43例重度中毒和44例中度中毒患者進行血流灌流1～2次，灌流器采用珠海腱帆科技有限公司生產(chǎn)的HA230一次性使用無菌灌流器（HA中性大孔樹脂灌）。對其中12例腎功能損害較重或無尿者，在血液灌流的同時，串聯(lián)血液透析治療。對其中18例有明顯呼吸肌麻痹患者實行氣管插管或氣管切開，接呼吸機輔助其呼吸。

1.6 療效判斷標(biāo)準

治愈：臨床癥狀全部消失，尿常規(guī)、腎功能檢查正常，膽堿脂酶活力基本恢復(fù)正常；無效：臨床中毒癥狀或并發(fā)癥未改善或加重，尿常規(guī)、腎功能未好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

本組資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組病例轉(zhuǎn)歸情況

輕度中毒治愈率100%；中度中毒死亡1例，治愈43例，治愈率97.7%；重度中毒治愈率83.7%，死亡和無效者7例（16.3%），與上兩組相比，P＜0.05。見表1。

2.2 各組合并其他臟器并發(fā)癥情況

重度中毒患者各臟器并發(fā)癥發(fā)病率明顯高于其他兩組（P＜0.05）。見表2。

2.3 患者死亡原因

8例死亡的患者入院救治時間較晚，達5～12h，平均8小時10分鐘，中毒癥狀極重，其中4例死于急性呼吸肌麻痹，1例死于急性肺水腫，1例死于嚴重感染，2例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

有機磷農(nóng)藥為外源性毒物，進入體內(nèi)后很快分布到全身各臟器，以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾。AOPP并發(fā)腎損害多為一過性，發(fā)生率較高。本文收集了1999年元月以來我院收治的AOPP患者456例，其中致腎損害者105例，腎損害發(fā)生率達23%，低于有關(guān)報道[2]，這可能與中毒的嚴重程度、中毒入院的時間、毒物清除是否徹底、是否盡早應(yīng)用血液凈化以及入院后是否盡早、足量使用抗膽堿能藥和膽堿脂酶復(fù)能劑等有關(guān)。

腎臟血流豐富，有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)后很快會被吸收入血，且迅速到達腎臟，造成腎損害。AOPP致腎損害的可能機制：①毒物以及代謝產(chǎn)物直接損傷，使腎小管上皮細胞變性、壞死及腎間質(zhì)水腫，直接損害腎小球基底膜時，使其通透性發(fā)生改變，出現(xiàn)一系列腎損害表現(xiàn)；②患者嘔吐、出汗、消化道出血、洗胃時胃液丟失過多等因素導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，腎血流量和腎小球濾過率可明顯下降，腎小球毛細血管前小動脈收縮而引起腎缺血；③乙酰膽堿滲入組織中大量蓄積引起呼吸、循環(huán)障礙和腎血管痙攣造成腎缺血、缺氧、代謝紊亂，使腎組織細胞受損；④毒物直接損害腎毛細血管壁，微循環(huán)淤滯及代謝產(chǎn)物為血管內(nèi)凝血創(chuàng)造了條件[3]。腎臟受損后，大部分患者通過臨床積極治療，可恢復(fù)正常，但部分中毒較深或搶救不及時者，腎功能會進一步受損，以致發(fā)生急性腎功能不全，可導(dǎo)致水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染、出血、高血容量綜合征、心律失常等一系列并發(fā)癥。

AOPP致腎損害的臨床表現(xiàn)多不嚴重，主要以蛋白尿、鏡下血尿為突出表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)急性腎功能不全，其發(fā)生率和腎損害程度與中毒程度成正比，即中毒越重，發(fā)生率越高，腎損害越重。而中毒的程度又與毒物劑量以及中毒到開始搶救的時間關(guān)系密切。腎輕度損害常隨AOPP病情好轉(zhuǎn)而消失，當(dāng)腎功能損害較重，并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，預(yù)后極差。本組資料有8例患者死亡，全部合并有嚴重并發(fā)癥或合并有其他重要臟器衰竭，以合并有呼吸衰竭、嚴重感染、多臟器功能衰竭為最多見。為了減輕中毒的程度、減輕腎損害、提高搶救成功率，我們認為：本病的治療除應(yīng)盡早、足量使用抗膽堿能藥和膽堿脂酶復(fù)能劑外，病情較重的患者應(yīng)盡早進行血液凈化、及時預(yù)防和治療并發(fā)癥至關(guān)重要。灌流器中的活性炭或中性大孔吸附樹脂能吸附有機磷農(nóng)藥的有效成分[4]，盡早進行血液灌流（HP）能迅速降低血漿有機磷農(nóng)藥濃度，減輕中毒癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但于24h后可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，這可能與血液中有機磷農(nóng)藥濃度降低致脂肪中有機磷農(nóng)藥轉(zhuǎn)移到血液中有關(guān)[5]。提示臨床搶救此類患者除盡快進行HP外，對于中、重度AOPP患者，還應(yīng)首次HP后24～48h酌情予以第二次灌流，這是預(yù)防病情反跳的關(guān)鍵措施。但HP只能吸附中、大分子的毒物，不能清除小分子物質(zhì)。在急性腎功能不全早期進行預(yù)防性血液透析可減少感染、出血、昏迷等并發(fā)癥，可迅速清除血液中的小分子及部分中分子毒物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，縮短腎功能恢復(fù)時間，降低死亡率。本文77例中、重度中毒患者進行了血液灌流，對其中12例有明顯急性腎功能不全患者，串聯(lián)血流透析，取得了滿意的療效，中毒癥狀明顯減輕，神志好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減輕，與有關(guān)報道相符合[6]。AOPP患者出現(xiàn)急性腎功能不全，大部分為腎前性因素引起的，即有效血容量不足，臨床上經(jīng)積極擴容補液后，尿量會增加，低血壓可恢復(fù)正常水平，腎損害可減輕。但如時間拖延過長，腎缺血會更進一步加重，腎小管壞死，發(fā)展到實質(zhì)性損害，同時有機磷農(nóng)藥本身對腎臟的毒害作用引起的腎性腎損害，此時如再盲目擴容，可引起致死性的急性肺水腫、急性左心衰等，所以臨床上要注意鑒別腎前性和腎性腎損害。甘露醇不但可以預(yù)防腦水腫和呼吸衰竭，促進毒物排泄，還可增加血容量，降低血液黏稠度，改善腎缺血，降低腎小動脈阻力，提高腎小球濾過率。甘露醇的滲透性利尿作用可減輕腎間質(zhì)水腫，有利于腎功能恢復(fù)。腎上腺皮質(zhì)激素對減輕毒素反應(yīng)、減輕血管內(nèi)凝血、穩(wěn)定溶酶體膜、改善毛細血管滲透性、降低外周阻力、增加腎血流量和腎小球濾過率及減輕腎間質(zhì)水腫等方面均有較好的作用。

總之，AOPP致腎損害的預(yù)后不僅僅是由腎功能損害程度決定的，AOPP致腎損害可合并心、腦、肝、肺等重要臟器衰竭或嚴重感染以及其他重要并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。所以，治療上除盡早、足量使用抗膽堿能藥和膽堿脂酶復(fù)能劑外，盡早進行血液凈化減輕毒物對腎臟的進一步損害、防治嚴重并發(fā)癥、積極采取其綜合性措施預(yù)防和處理這些并發(fā)癥是提高AOPP致腎損害患者生存率的重要環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2011-10-13）