胎兒染色體病的超聲篩查分析

[摘要] 目的 探求超聲在孕中期篩查胎兒染色體病的臨床效果和可靠性。方法 對2008年1月~2010年12月于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受產(chǎn)前篩查的孕18~24周的孕婦應(yīng)用超聲指標(biāo)進行孕中期篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形則建議其行產(chǎn)前診斷，對發(fā)現(xiàn)2項以上軟指標(biāo)異常的孕婦也建議進行產(chǎn)前診斷。結(jié)果 接受篩查的11 065例孕婦中，異常206例，檢出率為1.86%，其中187例接受產(chǎn)前診斷，發(fā)現(xiàn)染色體病者16例，繼續(xù)妊娠至分娩者染色體異常1例，共17例，異常率為9.09%。 結(jié)論 超聲檢查可有效提高胎兒染色體異常的檢出率，減少染色體病胎兒出生，避免不必要的侵入性檢查。

[關(guān)鍵詞] 胎兒；染色體病；超聲篩查

[中圖分類號] R714.55 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-128-02

Ultrasound Screening for Fetal Chromosomal Diseases

PAN Lihua1 DING Lili2 JI Xueqin1 WANG Haiyan1 WU Liping1 WANG Wen3

1.Obstetrics and Gynecology Department， Ningxia Medical University General Hospital， Yinchuan 750004， China；2.Ningxia Medical University Postgraduate Education College， Yinchuan 750004， China；3.Department of Ultrasonography， Ningxia Medical University General Hospital， Yinchuan 750004， China

[Abstract] Objective To estimate the clinical value and reliability of ultrasound screening for fetal chromosomal diseases in the second trimester. Methods The women at about 18-24 weeks gestation who were willing to accept ultrasound screening were detected in the second trimester. Pregnent women who found foetal deformities or two index were abnormal should auept prenatal diagnosis. Results All of 11 065 pregnant women were screened， and 206 of them were abnormalby ultrasound examination， detection rate was 1.86%， 187 women accept prenatal diagnosis， 16 fetuses' chromosomes were abnormal. One baby was found to be abnormal after birth. So the rate of chromosomal abnormalities was 9.09%. Conclusion Ultrasound screening could increase detection rate of fetal chromosomal abnormality， reduce congenital abnormal babies and avoid excessive invasive examination effectively.

[Key words] Fetus; Chromosomal disease; Ultrasound screening

染色體病是導(dǎo)致子代胚胎停育、流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡的重要疾病。其中21三體綜合征（Down綜合征）、18三體綜合征（Edwards綜合征）是產(chǎn)前篩查的重點，活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)生率分別為1/800和1/5000[1]。染色體病的檢查方法分為篩查性檢查與診斷性檢查。目前，臨床大多采用侵入性的診斷檢查方法，但風(fēng)險較大，不宜用于普查。超聲檢查方法安全性高，在孕早、中期對胎兒染色體病的診斷具有較高的參考價值[2]。本研究應(yīng)用超聲指標(biāo)于孕中期篩查胎兒染色體病，進一步探討超聲篩查的意義，以提高胎兒染色體病的產(chǎn)前檢出率，同時避免不必要的產(chǎn)前診斷，減少出生缺陷的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年1月～2010年12月于產(chǎn)前門診進行產(chǎn)前篩查的孕18～24周孕婦11 065例，年齡為21～43歲，其中35歲以上者466例，占篩查人數(shù)的4.21%，全部為單胎妊娠，排除妊娠合并疾病及家族遺傳病。

1.2 方法

遵循知情同意的原則，于孕18～24周期間，對接受產(chǎn)前篩查孕婦進行超聲指標(biāo)篩查。采用頭頸、面唇、脊柱、胸腹部、四肢的檢查順序及顱骨三切面、腹部5切面、心臟4切面、肢體12-16切面的方法進行篩查。超聲篩查判定標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)單項結(jié)構(gòu)缺陷（如先天性心臟異常、食管或十二指腸閉鎖、腦室擴張、上頜骨發(fā)育不良、巨舌、短頭畸形、水腫及畸形足等）和（或）頸后皮膚皺褶≥6mm為2分，即為陽性，出現(xiàn)其他軟指標(biāo)異常，如脈絡(luò)膜囊腫、心臟內(nèi)強回聲點、腎盂擴張、腸管強回聲、長骨短小、鼻骨缺失或發(fā)育不全等指標(biāo)均為1分，累計達到2分為陽性。篩查陽性者建議行產(chǎn)前診斷，以確診染色體異常，隨訪妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

接受篩查的11 065例孕婦中，陽性206例，檢出率為1.86%。篩查陽性的病例中，單項或多項結(jié)構(gòu)異常者共14例，占6.80%。陽性病例中各項軟指標(biāo)異常的分布為：心臟內(nèi)強回聲點者58例，占陽性總數(shù)的28.16%；輕度腎盂擴張者44例，占21.36%；長骨短小者23例，占11.17%；脈絡(luò)膜囊腫15例，占7.28%；頸皮皺增厚者3例，占1.46%。其中187例接受產(chǎn)前診斷，確診染色體病者16例，繼續(xù)妊娠至分娩者染色體異常1例。共17例，異常率為9.09%。

3 討論

胎兒染色體病作為嚴(yán)重威脅人口質(zhì)量及人口素質(zhì)的一類重大疾病，染色體異常胎兒多存在結(jié)構(gòu)異常，而超聲學(xué)是利用影像學(xué)檢查胎兒發(fā)育情況及結(jié)構(gòu)異常的重要檢查方法，故超聲檢查對預(yù)測胎兒染色體異常也有著重要意義。超聲檢查在胎兒產(chǎn)前篩查中的作用：確定胎齡、排除多胎，超聲根據(jù)胎兒生長發(fā)育指標(biāo)所推斷出的胎齡較末次月經(jīng)法準(zhǔn)確。產(chǎn)科超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，能夠檢測出胎兒結(jié)構(gòu)畸形及發(fā)育異常情況，如18-三體綜合征及13-三體綜合征的絕大部分胎兒可以通過超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形；另外還具有幫助發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常的“軟指標(biāo)”，如21-三體綜合征可見軟指標(biāo)異常。另外，胎兒生長發(fā)育是一個動態(tài)的過程，篩查過早可能還未出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)構(gòu)異常，篩查過晚因胎兒相對較大而宮內(nèi)活動受限、骨骼回聲增強、體位影響而加大觀察難度，而且有些軟指標(biāo)已經(jīng)消失，中孕期是最佳的篩查時期，本研究選擇于妊娠18～24周進行。

3.1 孕中期胎兒結(jié)構(gòu)畸形，強烈提示染色體異常

顱腦畸形常見的為小頭畸形、前腦無裂畸形，主要見于13-三體綜合征，而“草莓頭”是18-三體綜合征的重要頭顱特征性形狀；手和足畸形是最常見的肢體畸形，軸后多指是13-三體綜合征的一種常見表現(xiàn)，出現(xiàn)率達到60%，手指屈曲且固定呈“重疊指”姿勢是18-三體綜合征的標(biāo)志之一；顏面部畸形也是超聲篩查重點部位之一，75%的13-三體綜合征可能出現(xiàn)面裂畸形，70%的18-三體綜合征可出現(xiàn)小下頜畸形，另外，小耳、耳位低也是18-三體綜合征的特征之一；心血管系統(tǒng)畸形在所有的染色體異常胎兒中均較常見，其中，室間隔缺損是最常見的畸形，但容易漏診。心臟異常可疑時，需進一步采用胎兒超聲心動圖檢查，彩色多普勒血流顯像是評價室間隔完整性最實用的方法。約36%的21-三體綜合征胎兒可伴有房室間隔缺損。腹部畸形最常見的為臍膨出，約有30%的胎兒發(fā)現(xiàn)腎臟囊性疾病和腎積水[3]。本次篩查過程中最常見的畸形為心臟畸形及頭面部畸形。

3.2 孕中期軟指標(biāo)異常，可有效提示胎兒染色體病

超聲篩查軟指標(biāo)包括胎兒頸部皺褶、心室內(nèi)強回聲光點、脈絡(luò)叢囊腫、輕度腎盂擴張、長骨短小等，其中，胎兒頸部皺褶被認為是中孕期最靈敏、最特異的篩查染色體病胎兒的指標(biāo)[4]。胎兒頸背部組織增厚是預(yù)測21-三體綜合征的重要指標(biāo)，在孕16～20周時，該值大于6mm判為異常；胎兒心臟內(nèi)局灶性強回聲尤其左心室強回聲是常見的異常心臟超聲表現(xiàn)，但并不是產(chǎn)前診斷的指征，需要行目的性掃查，以發(fā)現(xiàn)21-三體綜合征的其他標(biāo)記；脈絡(luò)叢囊腫作為一種良性病變，大小為3～16mm，出現(xiàn)于妊娠14～16周，于妊娠22周可以自然消失，常見于18-三體綜合征。另外，21-三體綜合征還可能出現(xiàn)鼻骨缺失或發(fā)育不全、第5指中節(jié)指骨發(fā)育不全、第1與2指間距增寬（草鞋足）等異常，Turner綜合征的標(biāo)記性異常是囊狀淋巴管瘤，胎盤的囊性改變也可能提示三倍體畸形。由于中孕期超聲檢查軟指標(biāo)并非是產(chǎn)前診斷的指征，而且現(xiàn)階段超聲軟指標(biāo)與胎兒染色體病之間的確切關(guān)系國內(nèi)外學(xué)者仍有較大爭議，若發(fā)現(xiàn)孤立的軟指標(biāo)異常，并不建議立即采用侵入性產(chǎn)前診斷，如果發(fā)現(xiàn)2項以上超聲軟指標(biāo)異常，則提示可能為非整倍體[5]，如果聯(lián)合2個以上軟指標(biāo)篩查時，對檢出21-三體綜合征的敏感性和特異性依次是68%及98%。

超聲篩查作為一種影像學(xué)檢查方法，所檢查的胎兒需存在解剖方面的異常，且必須足夠明顯而使超聲影像能夠分辨，另外，其結(jié)果受到多種因素的影響，如儀器分辨力、檢查者本身的經(jīng)驗及手法、孕婦腹壁厚度、宮內(nèi)情況（包括胎兒所處孕周、發(fā)育狀況、胎位、羊水量、胎盤位置）、形態(tài)改變的程度等。本研究中，超聲篩查高危者為206例，陽性率為1.63%，高于文獻報道的0.647%[6]。篩查陽性者最終診斷符合率為9.09%，低于國外相關(guān)報道[7]，可能與超聲篩查指標(biāo)、胎兒異常發(fā)病率的差異有關(guān)。采用超聲篩查的方法，確實可以提高敏感性，若發(fā)現(xiàn)多器官、多部位結(jié)構(gòu)異常時，應(yīng)高度懷疑有染色體病變。超聲不能用于診斷或者排除染色體異常，但是各種超聲特征可作為調(diào)整染色體異常基礎(chǔ)風(fēng)險的一種非侵入性的方法[8]。胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性異常，可建議孕母接受侵入性產(chǎn)前診斷，孤立的軟指標(biāo)異常者需結(jié)合孕母年齡、孕產(chǎn)史、家族遺傳病史等其他情況，綜合考慮是否采用產(chǎn)前診斷，對于多項軟指標(biāo)異常者應(yīng)建議其接受產(chǎn)前診斷以排除染色體疾病。

隨著優(yōu)生優(yōu)育的理念逐漸被人們重視，染色體異常胎兒中部分唐氏綜合征等患兒雖然可存活，但無有效治療方法，生活質(zhì)量差，給家庭及社會帶來了嚴(yán)重負擔(dān)，因此產(chǎn)前篩查尤為重要。本研究中，超聲篩查出高風(fēng)險者的染色體病準(zhǔn)確率明顯提高，但篩查并不是診斷，不能避免漏診，篩查結(jié)果為低風(fēng)險者，仍發(fā)生染色體病或單純結(jié)構(gòu)異常的可能，所以，對篩查高危者，要積極建議其接受產(chǎn)前診斷，對于年齡大于35歲者，即使篩查結(jié)果無異常，仍應(yīng)建議其進行產(chǎn)前診斷，排除胎兒異常。

總之，超聲篩查是一種直觀、無創(chuàng)、安全的產(chǎn)前檢查方法，能夠明顯提高胎兒染色體病產(chǎn)前篩查的陽性率及檢出率，能有效降低出生缺陷，同時避免了不必要的侵入性檢查，是值得推廣的有效的產(chǎn)前篩查方法。但是因目前產(chǎn)前超聲篩查仍沒有規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，這就需要繼續(xù)積累資料深入探討，以進一步完善產(chǎn)前篩查指標(biāo)。

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（收稿日期：2011-09-27）