兩種防治腰硬聯(lián)合麻醉后神經(jīng)根損傷方法的療效比較

[摘要] 目的 探討防治下腹部與下肢手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后神經(jīng)根損傷的最佳方法。 方法 87例腰硬聯(lián)合麻醉過程中出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀即為神經(jīng)根損傷的手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組：Ⅰ組手術(shù)結(jié)束后甲鈷胺序貫療法：注射用甲鈷胺0.5mg加入生理鹽水250mL靜滴，每日1次，7d后改為口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，共15d；Ⅱ組手術(shù)結(jié)束前，硬膜外腔注入地塞米松5mg+維生素B12 0.5mg+生理鹽水3mL復(fù)合液防治。觀察麻醉消退后皮膚感覺障礙的情況和發(fā)生時間；評價藥物療效；觀察出院時患者對神經(jīng)根損傷后遺癥的擔(dān)憂情況。結(jié)果 Ⅰ、Ⅱ組防治有效率分別為71.4％與93.3％，神經(jīng)根并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.6％與6.7％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ組擔(dān)憂人數(shù)少于Ⅰ組（P＜0.05）。 結(jié)論 硬膜外及時應(yīng)用地塞米松與維生素B12復(fù)合液能減少術(shù)后神經(jīng)根損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 地塞米松；維生素B12；甲鈷胺；腰硬聯(lián)合麻醉；神經(jīng)根損傷

[中圖分類號] R614.27 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-80-02

Curative Effect Comprison between Two Ways to Prevent and Cure Nerve Root Injury Caused by the Combined Spinal-epidural Anesthesia

ZHU Hongbo1 REN Qiusheng2 ZHENG Shanshan1

1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Yinzhou District Wujianming Hospital， Ningbo 315153， China; 2. Department of Anesthesiology， Ningbo City Yinzhou People's Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To find out the better way to prevent and cure nerve root injury caused by the combined spinal-epidural anesthesia(CSEA). Methods Eighty-seven patients suffered from the nerve root injury， which means one had a nerve root irritation symptom during CSEA， were divided into two groups randomly. Group I was treated by mecobalamin sequential therapy after surgery: 250mL normal saline added with 0.5mg injectable mecobalamin was infused through vein once daily. 7 days later， it was replaced by the oral medication of 0.5mg mecobalamin tablets three times daily. Group II: The compound including 5mg dexamethasone， 0.5mg vitamin B12 and 3mL normal saline was injected into the epidural space before the surgery completed. To observe the time and situation of skin feeling deficiency after the anesthesia vanished；evaluate the efficacy of the two treatment methods， and the patients' concerns about consequences of the nerve root injury. Results The effective percent were 71.4% versus 93.3%（Group Ⅰ vs Group II）， while the incidence rate of complication was 28.6% versus 6.7%（Group I vs Group II）， the differences between the two groups were significant（P＜0.05）. There were few patients who concern about consequences of the nerve root injury in Group Ⅱ（P＜0.05）. Conclusion The epidural injection of the compound including dexamethasone and vitamin B12 can significantly reduce the incidence of complications of the CSEA and concerns on nerve root injury.

[Key words] Dexamethasone; Vitamin B12; Mecobalamin; Combined spinal-epiduralanesthesia.; Nerve root injury

腰硬聯(lián)合麻醉因其具有起效快、作用完善、追加局麻藥靈活的優(yōu)點(diǎn)，近十幾年來被廣泛應(yīng)用于下腹及下肢手術(shù)中，但在麻醉操作過程中有可能刺激或損傷脊神經(jīng)根。本院2006年3月~ 2011年5月對麻醉時出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀者采用兩種不同的方法防治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2006年3月~2011年5月在腰硬聯(lián)合麻醉過程中遇有神經(jīng)根刺激癥狀—神經(jīng)根損傷的各類下腹或下肢手術(shù)病人87例。年齡17～68歲，平均（38.4±10.3）歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，排除糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、椎間盤突出或有腰腿痛史者。按住院號奇偶隨機(jī)分為Ⅰ組與Ⅱ組。

1.2 處理方法

所有病例未用術(shù)前藥，入室后開放靜脈，予監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧。左側(cè)臥位L3~4或L2~3間隙穿刺，應(yīng)用寧波駿馬生產(chǎn)的一次性腰硬聯(lián)合麻醉包。凡在筆尖式腰麻針穿刺或硬膜外導(dǎo)管置入時有神經(jīng)根刺激癥狀（診斷依據(jù)：下肢觸電感，同時伴有或不伴有疼痛及下肢不自主收縮）即為神經(jīng)根損傷者，納入本研究，進(jìn)行不同的方法防治。Ⅰ組手術(shù)結(jié)束后甲鈷胺序貫療法：注射用甲鈷胺0.5mg加入生理鹽水250mL靜滴，每日1次，7d后改為口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，共15d；Ⅱ組手術(shù)結(jié)束前，硬膜外腔注入地塞米松5mg +維生素B12 0.5mg+生理鹽水3mL復(fù)合液；術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷并發(fā)癥者予甲鈷胺序貫療法治療。兩組均于術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察麻醉消退后皮膚感覺障礙的情況和發(fā)生時間；評價藥物療效。藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)：麻醉消退后受損神經(jīng)支配區(qū)無不適；良：麻醉消退后受損神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙-感覺減退（麻木） 疼痛或痛覺過敏，經(jīng)治療2周內(nèi)康復(fù)；差：麻醉消退后受損神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙治療2周后未恢復(fù)。觀察出院時病人對神經(jīng)根損傷后遺癥的擔(dān)憂情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，t值分別為1.076、1.744、0.970、0.638， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表１。

2.2 兩組患者療效

Ⅰ組優(yōu)30例，良９例，差３例，有效率71.4％，并發(fā)癥發(fā)生率28.6％； Ⅱ組優(yōu)42例，良３例，差０例，有效率93.3％，并發(fā)癥發(fā)生率6.7％。Ⅰ組術(shù)后第1天訴臀部、單側(cè)肢體麻木、局部皮膚疼痛８例，術(shù)后第2天訴大腿外側(cè)麻木３例，術(shù)后第3天訴足跟疼痛１例，所有陽性病例肌力正常，無腸道或膀胱功能障礙。經(jīng)治療后３例10d內(nèi)恢復(fù)感覺，６例2周內(nèi)恢復(fù)，２例1個月內(nèi)恢復(fù)，１例下肢局部皮膚麻木遺留至1個月后；Ⅱ組術(shù)后第2天出現(xiàn)大腿外側(cè)麻木２例，術(shù)后第3天出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)輕微麻木１例，３例病人均于出院前恢復(fù)感覺。Ⅰ、Ⅱ組神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.31，P＜0.01），見表2。

2.3 兩組患者憂慮情況比較

Ⅰ組８例病人出院時擔(dān)憂遺留神經(jīng)損傷后遺癥；Ⅱ組僅１例病人擔(dān)憂術(shù)后遺留神經(jīng)損傷后遺癥。兩組擔(dān)憂人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.94，P＜0.05）。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉近10余年來在下腹與下肢手術(shù)麻醉中占有的比例較高，雖然麻醉醫(yī)師在操作中稟著兢兢業(yè)業(yè)的精神，但是在臨床中腰麻細(xì)針刺入或放置硬膜外導(dǎo)管時，仍有可能出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥。硬膜外或腰麻穿刺引起的神經(jīng)根損傷多發(fā)生在后根，臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)根性疼痛[1]，即受損神經(jīng)根支配區(qū)疼痛，且有感覺障礙，表現(xiàn)為減退 、消失、麻木。典型癥狀是腦脊液沖擊征，即咳嗽、打噴嚏或用力憋氣時疼痛或麻木加重。根痛以損傷后3d內(nèi)最劇，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上。經(jīng)積極治療，一般預(yù)后較好。為了最大程度減少患者的痛苦，并避免不必要的醫(yī)療糾紛，必須重視早期預(yù)防或治療。

筆者對于麻醉過程中出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥的患者有幾點(diǎn)體會： ①避免反復(fù)穿刺增加術(shù)后腰背痛及神經(jīng)根損傷的發(fā)生機(jī)率，在患者主訴有電擊感或下肢不自覺收縮時，避免強(qiáng)行進(jìn)針。②建議遇神經(jīng)刺激癥陽性時重新置管或放棄椎管內(nèi)麻醉。③出現(xiàn)神經(jīng)根陽性癥狀者，放棄硬膜外鎮(zhèn)痛，改由其他方式鎮(zhèn)痛。④術(shù)中術(shù)后做好與患者的溝通及心理疏導(dǎo)，以減少患者精神焦慮對疾病產(chǎn)生的不利影響及醫(yī)療糾紛。⑤術(shù)中防范及術(shù)后鑒別TNS（暫時性神經(jīng)病學(xué)綜合征）[2]。TNS多見于腰麻完全恢復(fù)后早期、其次為硬膜外麻醉，兩者麻醉過程平穩(wěn)順利無殊，感覺異常或敏感系主要癥狀，多發(fā)于軀干下部，臀、股、腿等處，多為雙側(cè)（亦可為單側(cè)），以燒灼樣、持續(xù)固定、痙攣性、放射性疼痛為主要癥狀，可沿下肢放射，程度輕重不一。持續(xù)時間一般在腰麻完全恢復(fù)后24h內(nèi)，少數(shù)可達(dá)2、5d甚至10d。TNS病情呈自限性。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用，同時甲鈷胺可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，還可刺激軸漿蛋白的合成，加強(qiáng)軸突的合成代謝，防止軸突變性。近年來被廣泛用于椎間盤突出后的下肢麻木治療[3]及糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療[4]，取得較好的療效。但療程太長，增加麻醉醫(yī)師隨訪次數(shù)，加重了工作量。

地塞米松是一種長效腎上腺糖皮質(zhì)激素，在神經(jīng)根損傷后的修復(fù)和再生過程中特別是早期階段具有很重要的始動作用。它能有效穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕水腫、滲出，抑制成纖維細(xì)胞增生。同時藥液的沖洗作用能減少局部炎癥介質(zhì)濃度，預(yù)防硬膜外瘢痕增生和神經(jīng)根粘連[5]。本研究中地塞米松應(yīng)用最小有效劑量且為單次，既避免激素引起的全身性不良反應(yīng)，又起到了很好的抗炎抗水腫效果。

維生素B12在治療慢性疼痛性疾病中較常用，國內(nèi)外也有許多報(bào)道關(guān)于維生素B12能明顯降低患者的疼痛程度[6]，并且與地塞米松聯(lián)合硬膜外使用，可減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生率[7]。經(jīng)臨床證實(shí)未見有害反應(yīng)報(bào)道[8，9]。本研究未對維生素B12是否可減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生率作深入研究。

對于穿刺中神經(jīng)根刺激癥陽性患者，本研究采用不同方法防治，術(shù)畢硬膜外腔注射地塞米松與維生素B12復(fù)合液組術(shù)后出現(xiàn)受損神經(jīng)根支配區(qū)感覺障礙的比例明顯少于術(shù)后用甲鈷胺組，僅3例需繼續(xù)對癥用藥，而且癥狀輕、恢復(fù)快，患者由此產(chǎn)生的憂慮也少于甲鈷胺組。

綜上所述，及時的硬膜外直接應(yīng)用地塞米松與維生素B12復(fù)合液，不僅能較大程度地防止術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷的陽性癥狀，而且應(yīng)用方便，廉價，為麻醉醫(yī)師減少術(shù)后訪視次數(shù)，簡化治療方案，同時減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，因此具有重要的應(yīng)用價值。而甲鈷胺序貫療法應(yīng)用的時間較長，適用于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損陽性癥狀且又已經(jīng)拔除硬膜外導(dǎo)管患者的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李利瓊，彭清維，唐方，等. 地塞米松對麻醉穿刺時神經(jīng)根損傷的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：20-21.

[2] 趙慧琴，肖旺頻，周紅梅等．椎管內(nèi)麻醉后暫時性神經(jīng)病學(xué)綜合征31例[J]. 中國藥學(xué)與臨床，2010，10 （1）：84-85．

[3] 傅軍霞，徐文崢，吳筱芬. 甲鈷胺序貫療法治療腰椎間盤突出癥術(shù)后下肢麻木72例[J]. 中國藥業(yè)，2010，19 （17）：78-79．

[4] 許晶，龐姝弘.邁可達(dá)和彌可寶合用治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[J]. 中國處方藥，2006，48（3）：59-60.

[5] 劉瑗. 不同方法防治婦產(chǎn)科手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉后神經(jīng)根損傷的效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9(12):249-250.

[6] 賀端端，姬斌，申幫利，等. 維生素B12對大鼠坐骨神經(jīng)結(jié)扎神經(jīng)痛的影響及血藥濃度監(jiān)測[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14﹙3﹚：172-175.

[7] 李金鳳，張樂，李致良．布比卡因復(fù)合地塞米松和維生素B12用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛100例療效觀察[J]．山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，19﹙13﹚：22-23.

[8] 孟慶云．硬膜外和周圍神經(jīng)阻滯療法的用藥問題[J]．實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2008，4，﹙3﹚：167-168.

[9] 張寧平，潘志強(qiáng).膜外操作損傷神經(jīng)根致下肢疼痛1例[J]．臨床合理用藥雜志?2011，4（13）:55.

（收稿日期：2010-10-12）