經尿道前列腺電切術聯合全雄激素阻斷治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的體會

[摘要] 目的 探討經尿道前列腺電切術（TURP）聯合全雄激素阻斷治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的效果。方法 對52例晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻患者采用TURP+間斷全雄激素藥物治療。結果 52例手術均順利，術后排尿困難均明顯改善，術后3個月患者血清總前列腺特異性抗原（TPSA）較術前明顯下降，最大尿流率（Qmax）較術前明顯升高、殘余尿量（RU）較術前明顯減少、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）較術前明顯改善（P均＜0.05）。18例骨轉移瘤患者骨痛顯著減輕或消失。50例獲得隨訪，隨訪4～65個月，46例患者長期帶瘤生存，3例患者死于前列腺癌。結論 TURP聯合間斷全雄激素阻斷治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的近期療效確切，能明顯改善患者膀胱出口梗阻癥狀，提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 前列腺癌；膀胱出口梗阻；經尿道前列腺電切術；全雄激素阻斷

[中圖分類號] R737.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-159-02

The Experience of Transurethral Resection Combined with Maximal Androgen Blockade Therapy for Advanced Prostate Cancer with Bladder Outlet Obstruction

ZHANG Lei

Department of Urology Surgery of Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To evaluate the experience of transurethral resection(TURP) combined with maximal androgen blockade therapy for advanced prostate cancer with bladder outlet obstruction. Methods Fifty two patients with advanced prostate cancer with bladder outlet obstruction were treated with TURP and intermittent maximal androgen blockade therapy. Results Fifty two patients were operated successfully， and postoperative voiding symptoms were significantly improved. Serum TPSA decreased greatly， maximum urinary flow rate(Qmax) was significantly higher， residual urine volume(RU) significantly reduced compared with that before the operation， and the international prostate symptom score(IPSS)， quality of life score(QOL) improved significantly compared with those before surgery (all P＜0.01). Bone pain of 18 patients with bone metastases was significantly reduced or even disappeared. All of 50 cases were followed up for 4 to 65 months， 46 of which patients had long-term survival， three patients died of prostate cancer. Conclusion TURP combined intermittent maximal androgen blockade therapy for advanced prostate cancer with bladder outlet obstruction is effective in the near future. It can significantly improve symptoms in patients with bladder outlet obstruction and improve patients’ quality of life.

[Key words] Prostate cancer；Bladder outlet obstruction； Transurethral resection; Maximal androgen blockade

對晚期前列腺癌進行全雄激素阻斷內分泌治療的療效肯定，但合并膀胱出口梗阻出現慢性尿潴留、兩腎積水需早期長期留置導尿管或行膀胱造瘺，易引起尿路感染、膀胱結石等并發癥[1]。2005年1月～2011年2月我們對52例晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻患者采用經尿道前列腺電切術（TURP）聯合間斷全雄激素阻斷治療，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組52例，年齡52～87歲，平均（67.2±7.0）歲，病程3～14個月，平均（5.4±1.7）個月，均有不同程度的尿路梗阻，其中尿潴留34例。CT 檢查發現14例肺或肝有轉移，X 線檢查或ECT掃描示骨轉移18例。直腸指診示前列腺均明顯增大，質硬，表面凹凸不平及硬結。血清總前列腺特異性抗原（TPSA）（18.7～500）μg/mL，平均（86.1±21.4）μg/mL。最大尿流率（Qmax）（4.2～12.1）mL/s，平均（7.8±2.4）mL/s。其中46例術前前列腺穿刺活檢，病理示前列腺癌，另6例術后病理檢查示前列腺癌。臨床分期：C期16例，D1期15例，D2期21例。

1.2 手術方法

采用持續硬膜外麻醉，取截石位，經尿道直視插入F26號連續沖洗式Storz電切鏡，觀察尿道、前列腺增生情況，了解兩側輸尿管位置及癌癥浸潤情況，一般先行5～7點處開始電切，長度從膀胱頸部至精阜近緣，深度達前列腺外科包膜。后再切除兩側葉及中葉，最后切除前列腺尖部，使后尿道成一明顯通道。電切完成后，徹底止血、沖洗。其中46例術前前列腺穿刺活檢明確診斷者同期行雙側睪丸切除術，6例TURP術后1周再行雙側睪丸切除術。術后第5~7天開始抗雄激素藥物比卡魯胺（生產廠家：阿斯利康公司，批號20040823）50mg，1次/d或氟他胺（生產廠家：先靈葆雅公司，批號20041016）0.25g，3次/d 。

1.3 觀察指標

觀察治療前和治療3個月后血清TPSA、Qmax、殘余尿量（RU）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）以及生活質量評分（QOL）等指標的變化。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0軟件，數據用均數±標準差（χ±s） 表示，采用t檢驗。

2 結果

52例手術均順利，術后留置20或22號導尿管行繼續膀胱沖洗1～2d，5～7d拔除留置的導尿管。所有患者術后排尿均較通暢，無明顯血尿及尿失禁發生。術后3個月復查血TPSA發現較術前明顯降低，Qmax水平較術前明顯升高、RU容量較術前明顯減少、IPSS和QOL水平較手術前明顯改善（P均＜0.01），18例骨轉移瘤患者骨痛顯著減輕或消失，轉移灶顯著縮小。50例獲得隨訪，隨訪4～65個月，46例患者長期帶瘤生存，3例患者分別于術后10個月、12個月和3年死于前列腺癌，1例死于車禍。見表1。

3 討論

近年來我國前列腺癌的發病率呈上升趨勢。由于前列腺癌發病隱匿，多數患者就診時已屬晚期，失去了根治性手術機會[1]。目前全雄激素阻斷內分泌治療是晚期前列腺癌最主要治療方法。但由于晚期前列腺癌大部分患者存在明顯的膀胱出口梗阻癥狀，臨床上可通過TURP手術來處理早期膀胱出口的梗阻問題[2]。由于晚期前列腺癌的腺體多失去正常結構，質地硬，呈腐肉狀，前列腺假包膜的層次多不清晰，電切過程當中易發生大出血和電切綜合征。術中以直視下進鏡為宜，盡量不采取盲目進鏡，在膀胱頸與精阜之間打開明顯的通道即可，不應力求完美切除全部前列腺，每次切除不宜過深以免切透假包膜，特別是在切除尖部時要小心，以免損傷尿道括約肌，引起永久性尿失禁[3]。

TURP雖能明顯解除患者膀胱出口梗阻癥狀，但作為姑息治療無法抑制癌癥的進展[4]。內分泌治療是晚期前列腺癌治療的主要方法。傳統的方法是切除雙側睪丸，但單純睪丸切除只阻斷了前列腺組織中60%來自睪丸的雙氫睪酮，而另外40%來自腎上腺分泌的雙氫睪酮未完全阻斷而易復發，使治療變得困難[5]。因此晚期前列腺癌在睪丸切除術后聯合應用抗雄激素藥物能達到全面阻斷雄激素對前列腺的作用[6-8]。本研究結果發現術后3個月患者血清TPSA明顯下降，Qmax明顯升高、RU明顯減少、IPSS評分和QOL評分均明顯改善，表明采用TURP聯合全雄激素阻斷治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的近期療效肯定，能明顯改善患者膀胱出口梗阻引起的癥狀，提高患者的生活質量。近年來研究認為長期全雄激素阻斷治療晚期前列腺癌將使絕大多數雄激素依賴性癌轉化為非雄激素依賴性癌，再次行抗雄激素治療效果療效極差[9]。目前臨床上多采用間斷雄激素阻斷治療方法，即內分泌治療后血TPSA＜0.2ng/mL進入治療間歇期停用抗雄激素藥物，觀察3～6個月后，待TPSA＞10.0ng/mL或升高至初診時的一半時重新進行內分泌治療，循環往復。

可見，TURP聯合全雄激素阻斷治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的近期療效確切，能明顯改善患者膀胱出口梗阻癥狀，提高患者的生活質量。但遠期效果仍需進一步探討。

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（收稿日期：2011-09-29）