急診重癥監護室鮑曼不動桿菌感染分析及防治

[摘要] 目的 分析急診重癥監護室（EICU）鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumanii，AB）感染的分布特點及耐藥情況，為預防和治療AB感染提供依據。方法 回顧性分析了2009年10月～2011年1月EICU采集的98株AB標本的分布與耐藥情況。 結果 98株AB標本，主要為痰液來源，為80株，占81.6％。藥敏試驗顯示AB對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均超過60%；對環丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、復方新諾明、慶大霉素的耐藥率分別為73.6%、60.2%、79.3%、70.3%、68.3%；對亞胺培南、美洛培南分別為49.5%、50.6%。米諾環素及頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B的耐藥率較低，分別為21.3%、35.6%、6.8%。結論 為有效控制AB引起的院內感染，可先經驗性地選用頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉稀類，后及時根據藥敏結果調整用藥方案。嚴格消毒隔離措施，增強患者的機體免疫力也十分重要。

[關鍵詞] 鮑曼不動桿菌；感染；抗菌藥物；耐藥性

[中圖分類號] R446 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-66-02

Analyzing and Controlling the Acinetobacter Baumannii Infection in Emergency Intensive Care Unit

CHEN Meijuan1 LV Huoxiang2 ZHANG Meiqi3

1.Department of Infectious Diseases，Zhejiang Province People’s Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310014，China；2. Department of Laboratory， Zhejiang Province People’s Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310014，China；3. Emergency Intensive Care Unit，Zhejiang Province People’s Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310014，China

[Abstract] Objective To investigate the distribution characteristics and drug resistance of Acinetobacter baumanii infection in Intensive Care Unite（EICU），and to offer reference for clinical control of nosocomial infection caused by A.baumanii. Methods The clinical disitribution and drug resistance of 98 strains of A.baumanii in EICU were retrospectively analyzed from Oct. 2009 to Jan.2011. Results Among 98 A.baumanii specimens，the dominant specimen was the sputum，which had 80 strains，taking up 81.6%.the results of antibiotic susceptibility tests showed that for most antimiembials，the drug resistance rates were high，which exceed 60%.For imipenem and Meropenem，the drug resistance rates were 49.5% and 50.6% respectively. While for Minocycline，cefopera-zone and Colistin B，their drug resistance rates were relatively lower，which taking up 21.3%，35.6% and 6.8% respectively. Conclusion Cefopera-zone/sulbactam and carbapenems can be selected to treat A.baumanii infection experientially，then rational antibiotic drugs should be applied in time according to the results of antibiotic susceptibility tests，so that nosocomial infection caused by A.baumanii could be controlled in effect. Of course，it is important that sterilization and isolation be strengthened and patient immunity be improved.

[Key words] Acinetobacter baumannii；Infection；Antibacterial；Drug resistance

AB是一種不發酵糖、氧化酶試驗陰性、不能運動需氧的革蘭陰性球桿菌。近年來隨著廣譜抗生素及免疫抑制劑的廣泛使用，AB已是醫院感染的重要病原菌，且耐藥性日趨嚴重[1]。一旦感染，因缺乏有效的抗感染藥物，給感染的控制帶來了很大困難。為此，我們調查了我院2009年10月～2011年1月EICU患者AB的分布特點和耐藥情況，為預防和治療AB感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 標本來源

標本來源為2009年10月～2011年1月我院EICU 98例患者，其中男53例，女45例，年齡23～97歲，中位年齡58.5歲。

1.2 菌株來源

菌株來源為EICU患者的各類送檢標本，分別為痰液、分泌物、尿液、血液、胸腹水，分離出AB共98株，

1.3 菌株鑒定

取合格標本按常規方法進行細菌培養，用全自動微生物鑒定系統Vitek2-Compact及配套試劑革蘭陰性桿菌鑒定卡（GNI）、革蘭陰性桿菌藥敏卡（GNS）（法國梅里埃公司）進行菌株的鑒定與藥敏試驗；多黏菌素藥敏使用E-試條法，米諾環素使用紙片擴散法（KB法）；質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，及銅綠假單胞菌ATCC27853；藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI2009）判斷標準解釋結果。

1.4 統計學處理

采用計算機統計軟件SPSS11.0 for windows進行數據的錄入與處理，計算細菌的耐藥、中介和敏感率。

2 結果

2.1 AB的臨床標本分布

98株AB標本，痰液標本為主，共80株，占81.6%；其次是血液6株，占6.12%；尿液4株，占4.1%；分泌液5株，占5.1%；胸腹水3株，占3.1%。98株AB中，共發現泛耐藥菌38株，占總數的38.8%。

2.2 細菌的耐藥結果

AB的藥敏結果見表1。AB對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均超過60%。對環丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、復方新諾明、慶大霉素的耐藥率分別達到73.6%、60.2%、79.3%、70.3%、68.3%。而對碳青霉烯類耐藥性也較高，其中亞胺培南、美洛培南分別是49.5%、50.6%。只有米諾環素及頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素的耐藥率較低，分別為21.3%、35.6%、6.8%。98株AB中，多重耐藥及泛耐藥菌株為35株，占其中的38.8%，且多重耐藥菌對碳青霉稀類耐藥率為100%。

3 討論

AB已成為繼銅綠假單胞菌后的第二大非發酵的院內感染病原菌，尤其隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，該菌的多重耐藥現象日益嚴重[1-3]。AB感染的臨床表現常有呼吸機相關性肺炎、菌血癥、尿路感染、腦膜炎等[4]。這可能與抗生素不合理使用，條件致病菌移生引起內源性感染和該菌從外界植入引起外源性感染有關。本調查結果顯示痰液是細菌檢出的主要標本來源，占81.6%，與文獻報道相符[5-6]，這可能與EICU患者對痰液清除能力下降，AB作為口腔內的定植菌，漸繁殖生長、侵襲成為致病菌有關，當然這也可能與本院送檢標本以痰液為主也有關。其次是血液6株，占6.12%，這可能和靜脈導管長期置管有關。AB引起泌尿系感染的占4.1%，這可能與導尿管長期留置有相當大的關系。

目前臨床上抗生素濫用現象較嚴重，本研究結果顯示，AB對常用的青霉素類、頭孢菌素類、單環類、氨基糖苷類、磺胺類等已產生較高的耐藥率，而對碳青霉烯類的耐藥性也較高，達50%左右。AB對抗生素的耐藥機制較為復雜，包括產生各種水解酶、耐藥酶、菌膜通透性降低及主動外排增加、基因突變、整合子基因擴散等，到目前為止還有很多機制有待進一步研究，而產β-內酰胺酶、碳青霉烯酶OXA等是其主要耐藥機制[7]。

本調查顯示AB對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率為54.7%，結果和文獻報道一致[8， 9]，這與舒巴坦直接作用于細菌的青霉素結合蛋白PBP2，同時抑制細菌產生的多種β-內酰胺酶、超廣譜β-內酰胺酶 （ESBLs）及多種水解酶等殺菌機制有關，故其已作為治療AB感染的常用藥物。AB對氨基糖苷類藥物耐藥率較高，可能與鈍化酶或外排泵等有關，但其與其他藥物聯合應用時，可以增加療效，如頭孢哌酮/舒巴坦聯合阿米卡星用于多重耐藥的AB感染。前者可抑制細菌細胞壁合成，而阿米卡星作用于細胞膜和抑制核糖體，二者協同作用可致細胞膜穩定性下降，滲透性上升，使藥物更易結合細菌的靶位，達到聯合殺菌作用[10]。

米諾環素也是一種較好的備選用藥，它是第二代四環素類藥物，具有高效、低毒等特性，多項文獻報道米諾環素對AB有較好的抗菌作用，臨床常將其與頭孢哌酮/舒巴坦等酶抑制劑一起聯合應用于多重、泛耐藥AB感染[11]。在本研究中，AB對多黏菌素B的敏感率最高，達92.4%，可作為泛耐藥AB感染時的最有效用藥。但因該藥腎毒性、神經毒性較大，既往臨床經驗有限，應用較少。且目前國內也尚未有多黏菌素B的供應，有待更多的研究來進一步論證。

AB是條件致病菌，最好發于一般情況差者，而EICU患者常高齡，基礎疾病多，全身免疫力較差，且侵入性操作多，極容易被感染，故首先需積極治療原發病，并加強全身營養，合理使用免疫調節劑，提高機體整體抵抗力，以控制感染及耐藥菌的產生。有文獻報道將頭孢哌酮/舒巴坦聯合胸腺肽a1治療多重耐藥AB感染，效果良好[12]。這提示我們，對多重耐藥AB的治療，在抗感染的同時提高機體的免疫力可起到事半功倍的效果。

EICU病房空氣流動性較差，有利于各種病原菌的生存繁殖，故需加強病區管理，對病房環境進行徹底消毒，并盡量減少室內人員的流動；床旁放置聽診器、手套、洗手消毒液等，盡量做到專用，同時嚴格規范洗手操作流程，避免AB經手交叉感染的可能；同時該菌通過醫療器械傳播也是其中一個重要的途徑，故需定期消毒各種器械，嚴格無菌侵入性操作的程序，定期更換中心靜脈導管和導尿管，加強人工氣道、呼吸機輔助通氣者的管理。

總之，AB已成為重要的院內感染病原菌，治療上，可先選用頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南等進行經驗性治療，而后再根據藥敏結果及時調整用藥方案。對多重耐藥、泛耐藥AB感染者，需聯合用藥。嚴格消毒隔離措施，增強患者的機體免疫力，對預防和控制AB院內感染也十分重要。

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（收稿日期：2011-09-27）