早期乳腺癌根治術(shù)后放療的經(jīng)驗總結(jié)

作者單位：224314 江蘇省農(nóng)墾腫瘤醫(yī)院

通訊作者：崔玉國

【摘要】 目的 探討早期乳腺癌根治術(shù)后患者是否要放療。方法 回顧性分析根治術(shù)后并經(jīng)病理證實腋窩淋巴結(jié)0～3個陽性的早期乳腺癌患者生存率，計算采用Kaplan-Meier法并經(jīng)Logrank檢驗。結(jié)果 腋窩淋巴結(jié)陰性與1～3個陽性者10年生存率分別為75.0%、63.2%，10年無瘤生存率分別為71.2%、59.6%，平均無瘤生存時間分別為（97.3±2.53）個月、（87.01±3.80）個月，局部復(fù)發(fā)率分別為7.7%、16.7%，遠處轉(zhuǎn)移率分別為12.8%、21.1%。結(jié)論 T₁～T₂期腋窩淋巴結(jié)1～3個陽性乳腺癌患者根治術(shù)后可考慮放療，預(yù)后指數(shù)的應(yīng)用似乎可選擇那些復(fù)發(fā)概率較大的患者，從而盡量減少一部分患者接受不必要的放療。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 放療； 術(shù)后； 預(yù)后

乳腺癌患者術(shù)后預(yù)后的效果，主要取決于腫瘤的大小、腋窩淋巴結(jié)的陽性個數(shù)、患者受體情況、手術(shù)切緣范式、淋巴結(jié)是否有癌栓、病理分級、患病年齡等因素。本文主要從這些方面回顧性分析筆者所在醫(yī)院90例早期乳癌患者的預(yù)后因素，并試圖探討早期乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)證的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1997年1月～2000年1月在本院和外院行乳腺癌根治術(shù)后的250例患者中臨床分期為T₁～T₂N0M0期（按2002年AJCC乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)）并經(jīng)病理證實腋窩淋巴結(jié)0～3個陽性的乳腺癌患者90例，其中腋窩淋巴結(jié)陰性患者52例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1、2、3個的分別為20、10、8例（共計38例）。其中T₁期12例，T₂期78例。中位年齡49（21～81）歲。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 90例患者中行根治術(shù)9例，改良根治術(shù)81例。病理類型：為浸潤性導(dǎo)管癌71例；髓樣癌7例；腺癌、浸潤性小葉癌各3例；黏液樣癌、乳頭狀癌各2例；硬癌和癌肉瘤各1例。中位腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)7個（5～40淋巴結(jié)），腋窩淋巴結(jié)清掃＜10個的5例。所有患者經(jīng)病理證實切緣均為陰性，術(shù)前也均無遠處轉(zhuǎn)移。

1.2.2 放射治療 共43例患者接受了術(shù)后放療，放療距手術(shù)中位時間平均為71（16～244）d，其中手術(shù)至放療時間＞6個月的有9例。所有患者都接受了同側(cè)鎖骨上及內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)的放療。鎖骨上野照射上界為平環(huán)甲膜，下界為胸鎖關(guān)節(jié)下緣或第一肋下緣，內(nèi)界為胸鎖乳突肌內(nèi)緣，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)。內(nèi)乳野照射上界與鎖骨上野銜接，下界第4肋下緣，內(nèi)界體中線，外界距內(nèi)界5 cm。鎖骨上野一般應(yīng)用9～12 MeV電子線DT 20～30 Gy加6 MVX 20～30 Gy，總量50 Gy。內(nèi)乳區(qū)一般應(yīng)用9～12 MeV電子線DT 50～56 Gy，分25～28次。所有患者均未進行胸壁放療。82例患者同時接受了輔助化療。

1.3 統(tǒng)計方法 用SPSS 15.0軟件行Kaplan-Meier法計算生存率，并經(jīng)Logrank檢驗，余用t、χ²來檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪獲得 腋窩淋巴結(jié)陰性與1～3個陽性患者10年生存率分別為75%、63.2%（χ²4.40，P0.036），10年無瘤生存率分別為71.2%、59.6%（χ²3.90，P0.048），平均無瘤生存時間分別為（97.03±2.53）個月、（87.01±3.8）個月（t2.28，P0.023）。陰性與陽性患者局部復(fù)發(fā)率分別為7.7%與16.7%（χ²5.22，P0.022），遠處轉(zhuǎn)移率分別為12.8%與21.1%（χ²3.27，P0.07）。

2.2 根據(jù)預(yù)后指數(shù)分組后的預(yù)后比較 低危組44例，高危組46例。低危組和高危組未放療患者10年生存率分別為71%、56%（χ²3.45，P0.063），10年無瘤生存率分別為67%和54%（χ²4.11，P0.043），平均無瘤生存時間分別為（98.6±3.52）個月和（82.04±5.61）個月（t10.61，P0.010），局部復(fù)發(fā)率分別為11%和24%（χ²4.64，P0.031），遠處轉(zhuǎn)移率分別為13%和26%（χ²3.9，P0.048）。

2.3 其他相關(guān)因素的比較 放療距手術(shù)時間≥6個月的9例，＜6個月的81例，其局部復(fù)發(fā)率分別為38%、9.8%（χ²11.33，P0.001）。全組患者均未出現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)陰性組胸壁復(fù)發(fā)率為2.6%，陽性組為7.9%（χ²4.08，P0.043）。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者（不包括T₃、T₄期者）根治術(shù)后不需放療的觀點已被臨床醫(yī)生接受，但對T₁～T₂期腋窩淋巴結(jié)1～3個陽性乳腺癌患者根治術(shù)后是否需放療各家觀點不一。2008年NCCN乳腺癌臨床實踐指南中指出：1～3個腋窩淋巴結(jié)陽性的Ⅰ、ⅡA、ⅡB或ⅢA期（僅T3N1M0期）患者全乳切除后的建議從“考慮放療”變?yōu)椤皬娏紤]放療”^［1］。筆者通過對腋窩淋巴結(jié)陰性和1～3個陽性患者的生存率、無瘤生存率、平均無瘤生存時間、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率比較后認為，腋窩淋巴結(jié)1～3個陽性患者預(yù)后較腋窩淋巴結(jié)陰性者差，應(yīng)考慮術(shù)后放療。Van等^［2］對3648例乳腺癌患者進行了11年的隨訪研究，結(jié)果顯示腋窩淋巴結(jié)1～3個陽性者的微轉(zhuǎn)移負荷較小，且遠處轉(zhuǎn)移有可能被全身化療所消滅，因此局部復(fù)發(fā)成了影響生存的最重要因素之一，故認為術(shù)后放療可能會使腋窩淋巴結(jié)1～3個陽性患者獲益。

早期乳癌患者術(shù)后到底是否需要放療，如何選擇高危患者，避免一些不必要的放療，成為目前臨床醫(yī)生需解決的問題之一。Wilson等用Cambridge指數(shù)對433例乳癌根治術(shù)后患者進行高危患者選擇并給予術(shù)后放療，其選擇指標(biāo)有腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)目、淋巴管是否受侵、腫瘤大小、手術(shù)切緣情況、病理分級等，每一項對應(yīng)不同分值，各項分值累加＞3分為高危組。其結(jié)果顯示高危＞3分組5年局部復(fù)發(fā)率為9%，低危組為4%（P＜0.05），從中可見Cambridge指數(shù)可能對乳腺癌術(shù)后放療病例的選擇具有指導(dǎo)作用，但其未包括年齡、雌激素受體因素。筆者在此基礎(chǔ)上加了年齡、雌激素受體因素，并對90例早期乳癌患者進行了回顧性研究，結(jié)果表明高危組中放療與未放療患者的10年生存率、局部復(fù)發(fā)率存在差異，高危組中放療患者的預(yù)后要好于未放療者；低危組放療并沒有降低其死亡率及局部復(fù)發(fā)率，故放療對低危組患者意義不大；高危組未行放療者的預(yù)后明顯要差于放療患者。化療周期太少、手術(shù)后距放療時間越長、腋窩淋巴結(jié)清掃越少，放療效果越差。

近年有多項研究結(jié)果表明，乳腺癌術(shù)后行乳區(qū)照射并不能降低局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率，也不能提高生存率^［3］。Obedian等對984例乳腺癌患者的回顧性分析表明，內(nèi)乳淋巴結(jié)放療組與未放療組10年總生存率（72%：84%，P＞0.05）與無轉(zhuǎn)移生存率（64%：82%，P＞0.05）無差異，故不主張乳腺癌術(shù)后預(yù)防性照射內(nèi)乳區(qū)。本研究無患者出現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)，所以行內(nèi)乳區(qū)照射的意義不大。王淑蓮等^［4］統(tǒng)計腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為1～3個的乳腺癌患者根治術(shù)后10年胸壁復(fù)發(fā)率為4.1%（部分患者接受胸壁照射）。本研究結(jié)果顯示腋窩淋巴結(jié)1～3個陽性患者的胸壁復(fù)發(fā)率要高于淋巴結(jié)陰性患者，故可以考慮對該類患者行術(shù)后胸壁放療。

總之，腋窩淋巴結(jié)1～3個的陽性乳腺癌患者預(yù)后較淋巴結(jié)陰性者差，術(shù)后應(yīng)考慮行胸壁和同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)放療，內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)極低，不必進行預(yù)防照射。預(yù)后指數(shù)的應(yīng)用似乎可以選擇那些復(fù)發(fā)概率較大的患者，從而盡量減少部分患者接受不必要的放療照射。

參 考 文 獻

［1］ NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版），2008.

［2］ Van der Hage JA，putter H，Bonnema J，et al.lmpact of locoregional treatment on the early-stage breast cancer patients：a retrospective analysis.Eur J Cancer，2003，39：2192-2199.

［3］ 黃義文，黃芝華，胡炳強，等.乳腺癌術(shù)后內(nèi)乳區(qū)是否需要放射治療.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2001，10：46.

［4］ 王淑蓮，李曄雄，余子豪，等.旱期乳癌根治術(shù)后放射治療靶區(qū)的確定.中華放射腫腫瘤學(xué)雜志，2001，10：223-227.

（收稿日期：2011-03-18）

（本文編輯：陳丹云）