胸部鈣化病變的影像學診斷

作者單位：641300 四川省資陽市雁江區人民醫院

通訊作者：宋道前

【關鍵詞】 胸部； 鈣化病變； 影像學診斷； 綜述

胸部鈣化病變，在常規胸片上很容易發現。筆者搜集有關文獻，就胸部鈣化病變的影像學表現進行綜述，以期提高胸部鈣化病變的診斷水平。

1 關于鈣化病變

鈣化（calcification）病理上屬于變性病變^［1］，由于組織的退行性變或壞死后，受到破壞的組織局部脂肪酸分解而引起酸堿變化，鈣離子以磷酸鈣或碳酸鈣的形式沉積。胸部鈣化病變X線表現為胸部致密影，常有單發的鈣化點、病灶內鈣化、環狀鈣化及彌漫性鈣化等多種形式^［2］。常發生在病變組織，特別是慢性炎癥性病變。鈣化的出現一般代表病變多為良性，預后較好。

2 影像學檢查技術

胸片，特別是CR、DR胸片，是比較容易發現和診斷鈣化病變。隨著CT的普及，CT已成為繼胸片之后診斷胸部鈣化病變的重要檢查方法。隨著多排螺旋CT三維重建后處理技術和MRI的應用，在胸部鈣化病變的定位和定性診斷，更是提供了更多的有價值的信息。在X線和CT上鈣化病變為高密度致密影；MRI上鈣化呈無信號，較大的鈣化灶為信號缺損區，其對鈣化病變的顯像不如CT有效。

3 胸部鈣化病變的影像學診斷

鈣化可發生在胸部的縱隔、心血管、肺內及胸壁等部位。本文將按鈣化病變在胸部的上述4種基本分布類型進行分析。

3.1 縱隔內鈣化病變

3.1.1 縱隔腫瘤鈣化

3.1.1.1 胸內甲狀腺腫 約25%可見鈣化，多見于甲狀腺腺瘤。X線表現為上縱隔胸腔入口腫塊影，腫塊密度均勻，鈣化主要在包膜，并向腫瘤內深入，形成不規則絮狀鈣化團影。CT能清楚地顯示病變與周圍組織的解剖位置關系，來自甲狀腺的腫塊，密度不均勻，鈣化常見且形態各異，增強后有不同程度的強化。MRI對診斷有特殊有利于顯示和頸部甲狀腺及血管的關系，一般表現為長T1和長T2信號，信號均勻或不均勻，鈣化則表現為無信號區^［3，4］。

3.1.1.2 畸胎瘤 多見于前中縱隔區，呈圓形或不規則腫塊，鈣化形態多樣，有包膜鈣化，瘤內可有骨骼、牙齒等。CT表現為囊壁不太厚的圓形或橢圓形腫塊，內容物多為密度偏低（－5～15 HU）均勻一致的液體，部分可見鈣化影像，但只有腫塊內的牙、骨影像才有特異性的定性價值。CT能清楚地顯示脂肪密度與鈣化密度，能較準確地反映腫塊的解剖位置關系^［3］，并對良性畸胎瘤作出準確的定位和定性診斷^［5］。

3.1.1.3 胸腺瘤 腫塊位于胸骨后間隙，心臟大血管交界區前，密度多均勻，鈣化多為弧形或散在鈣化。CT表現為前縱隔內圓形、卵圓形或分葉狀軟組織腫塊，多數密度均勻，部分發生囊樣變性，形成低密度區。鈣化可點狀、弧形或環形，但對鑒別良惡性沒有意義^［4］。

3.1.1.4 縱隔神經源腫瘤 縱隔神經源腫瘤X線表現為脊柱旁溝內圓形、橢圓形或長形腫塊，少數可發生小點狀鈣化影，如發生囊性變，也可見弧線樣鈣化。CT表現為一側的脊柱旁溝區內的圓形或卵圓形腫塊，良性腫瘤邊緣光滑銳利，與周圍結構分界清楚，多為軟組織密度，偶見腫瘤內點狀鈣化灶，多數密度均勻，呈中度均勻一致性強化；而惡性者體積較大，多數密度不均且呈不均勻強化，輪廓不規則，與周圍結構之間的脂肪界面消失，侵及鄰近結構，破壞附近骨骼，且鈣化少見。MRI多表現為后縱隔脊柱旁腫塊，邊界清楚，SE序列上多呈中長T1長T2信號，信號強度多數均勻一致。橫軸面圖像腫瘤呈圓形或卵圓形，部分呈啞鈴狀伸入椎管內，相應部位的椎間孔增寬，鄰近的椎體和胸壁可被侵蝕；腫瘤可發生囊性變，其囊變區呈長T1長T2信號；瘤體可出現鈣化，針尖狀或粗索狀，CT顯示比MRI優越^［3］。

3.1.2 縱隔淋巴結鈣化 縱隔淋巴結炎，特別是結核性炎癥，治愈后形成淋巴結鈣化，正位胸片不易發現，但側位及CT常可發現單個或多個圓形鈣化，直徑約1～3 cm大小，邊緣不規則，可單獨存在，也可與肺門淋巴結鈣化同時存在。

3.1.3 氣管、支氣管軟骨鈣化 常發生在老年人，多為生理性改變，常無臨床癥狀，因而無臨床意義。鈣化沿氣管支氣管分布，呈圓形、竹節狀或虛線狀。這種特殊部位和形態改變，對診斷有重要意義。

3.2 心血管鈣化

3.2.1 主動脈和肺動脈鈣化 動脈粥樣硬化患者多見。主動脈鈣化發生在弓部，為1～3 mm寬，2～3 cm長的弧形鈣化影，側位或斜位多不能顯示，CT檢查具有可靠性。肺動脈鈣化多發生于肺動脈段和近端，其發生率較主動脈鈣化少得多。

3.2.2 心內膜和瓣膜鈣化 心內膜鈣化發生在心房和心室內栓塞的病例，心肌梗死后或室壁瘤形成后出現。其典型X線表現是在心臟輪廓內壁見環形鈣化。而瓣膜鈣化常見于主動脈瓣和二尖瓣，鈣化多表現為一個或多個鈣化斑。三尖瓣和肺動脈瓣鈣化較少見。常規CT僅能顯示瓣膜鈣化，呈顆粒狀或斑片狀^［4］，心臟瓣膜鈣化，可作冠心病的預測因子^［6］。

3.2.3 心肌和心包鈣化 心肌鈣化多為冠狀動脈栓閉鎖的結果。常見于心室室壁瘤，膨出的室壁瘤的邊緣血栓形成，長期后發生鈣化。正位片呈帶狀鈣化影，局部心室壁膨出，左前斜位才環形鈣化。心包鈣化最常見于晚期縮窄性心包炎，鈣化發生在心臟的邊緣呈蛋殼樣。

3.3 肺內鈣化病變

3.3.1 肺結核鈣化 肺結核鈣化最常見于原發病病灶。一側肺野內出現斑點狀鈣化影，約3～5 mm大小，肺門并有淋巴結鈣化，偶見其內線樣鈣化相連，為淋巴管的鈣化。粟粒性肺結核，治愈后常發生肺內多發性播散性鈣化，鈣化結節大小相等，針尖大小，廣泛分布雙肺；浸潤性肺結核，除浸潤、干酪、纖維病變外，常有鈣化病變，多與干酪病灶、增殖病灶和空洞同時存在，有時也可見單純鈣化灶，鈣化形態多樣，有條狀、斑塊狀、結節狀、粟粒狀和沙礫狀^［4］。

3.3.2 肺門淋巴結鈣化 為胸部鈣化的最常見部位，常被X線發現。絕大多數是原發性肺結核治愈的殘跡。結核性肺門淋巴結鈣化，一般呈密度很高的致密影，邊緣較光滑，類圓形或不規則形。肺門淋巴結鈣化，可侵入支氣管腔內，產生支氣管結石綜合癥，X線表現為肺門區鈣化影，可伴其他部位淋巴結鈣化、肺不張及感染。CT可明確鈣化位于較大支氣管腔內。矽肺引起肺門淋巴結鈣化，多呈蛋殼樣，多為2個以上，直徑約1 cm以上的環形，厚約2 mm以上，為矽肺的特征性表現之一^［7］。結合職業病史，診斷不難。

3.3.3 肺腫瘤鈣化 肺內良性腫瘤以錯構瘤鈣化較常見，約1/3以上可見鈣化，X線表現為孤立圓形結節，邊緣較規則銳利或分葉狀，鈣化為爆米花樣，是錯構瘤的特征性改變。CT表現為圓形或橢圓形腫塊，一般直徑小于3.0 cm，可無明顯鈣化或見典型爆米花狀或斑點狀鈣化^［4］。肺內惡性腫瘤鈣化，較少見，X片難以發現；CT或HRCT可見小的偏心性鈣化，代表以前鈣化斑點被腫瘤生長卷入，或腫瘤壞死后鈣鹽沉著所致，診斷是應慎重。少數原發性支氣管肺癌也有一定特征，如斑點狀或小結節狀的少數目鈣化^［8］。肺轉移瘤鈣化，多見于骨肉瘤^［9］、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤，表現為小的鈣化斑點，與結核病灶相似，但分布于中下肺野，數目較多，短期內復查可見病變數目增多；也可以是軟組織密度的轉移灶內有粗的鈣化斑。乳腺癌、結腸癌、卵巢的黏液腺癌的肺轉移瘤也可見細砂鈣化。甲狀腺乳頭狀癌的肺轉移有時呈彌漫性粟粒狀鈣化，小的鈣化結節可發展為大的腫塊，既有軟組織成分也有鈣化成分^［3］。

3.3.4 塵肺鈣化 矽肺，鐵、錫、碘等高密度物質進入肺內，均可形成鈣化或鈣化密度的病變。肺內矽結節鈣化，常伴有肺門淋巴結蛋殼樣鈣化，結節比粟粒性鈣化大，直徑小于1 cm。吸入高密度粉塵，在肺內形成類似鈣化密度的陰影，稱假性鈣化，一般結合職業史，診斷不難。

3.3.5 心臟病肺內鈣化 風心病長期二尖瓣狹窄者，肺內可并發小結節狀或骨針樣鈣化，其X線表緣清晰銳利，約2～8 mm，對稱地分布于雙下肺野，肺尖罕見，應區別于肺結核鈣化。

3.3.6 胸膜鈣化 常發生于結核性胸膜炎、膿胸或血氣胸之后，X線表現為：胸膜鈣化常與胸膜肥厚同時存在，大片胸膜鈣化可致局部胸廓下陷，肋間隙變窄，病變多呈線樣、斑片狀或珊瑚狀。有時前后胸壁胸膜鈣化，正位胸片與肺組織重疊，易誤認為肺結核鈣化。切線位攝片或CT檢查，可明確病變部位。CT檢查在胸膜病變方面有著普通X線片不能比擬的優越性^［4］。

3.3.7 肺內其他鈣化 其他罕見原因也可引起肺內鈣化。如肺寄生蟲病、肺泡微石癥等。肺吸蟲病愈合期可引起肺內鈣化，X線表現為雙肺下野密度均勻的小鈣化點，兩個鈣化點常合并排列，是其特征性改變，CT表現為呈環狀、點狀或片狀鈣化^［1］。肺泡微石癥多具有家族性，X線表現為雙側性、廣泛的砂粒樣陰影，以肺底明顯，肺尖較少，細小砂粒樣鈣化微結節，雙肺彌漫性分布而中下肺野為著；CT尤以HRCT有助于早期發現小鈣化、隨訪、病灶定性以及確定小囊腫等^［3］。鈣化微結節具有周邊征、束征、線樣鈣化影優先出現于舌段和中葉的前外側段以及上葉的前部等特征。

3.4 胸壁鈣化 胸壁鈣化，在胸片上重疊于肺內，近似肺內鈣化。肋軟骨鈣化，多在25～30歲后出現，從雙側第1肋軟骨開始，以后自下向上依次發生鈣化，第2肋軟骨最晚出現。第1肋軟骨鈣化鑒別要點：鈣化與第1肋前端相接，深吸氣后攝片，肋軟骨鈣化向上移位，而肺內鈣化則向下移位。第2～10肋軟骨鈣化呈橫行或“V”字型，與肋骨前端相連。肋軟骨骨瘤鈣化、肋骨骨折骨痂形成及肋骨軟骨肉瘤，均可形成鈣化，與肺組織重疊，詳細分析病變部位和形態，診斷不難，仍有困難時，CT檢查可明確診斷。胸壁鈣化團塊、異物、鎖骨上淋巴結鈣化和骨化性肌炎等，均可形成鈣化，重疊于肺內。詳細查體、連續胸片位置不變，側位片可能在肺外，常可鑒別。

總之，熟悉胸部鈣化病變的影像學特征，有助于病變的定位診斷，特別是CT對于胸部鈣化病變的定位與定性方面，能提供更多的影像學診斷和鑒別診斷的信息。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-18）

（本文編輯：陳丹云）