機(jī)械通氣患者間斷鎮(zhèn)靜聯(lián)合自主呼吸實(shí)驗(yàn)撤離呼吸機(jī)的研究

作者單位：411228 湖南省湘潭縣人民醫(yī)院

通訊作者：譚衛(wèi)

【摘要】 目的 研究間斷鎮(zhèn)靜聯(lián)合自主呼吸實(shí)驗(yàn)在機(jī)械通氣患者撤離呼吸機(jī)中的臨床效果。方法 將74例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各37例，比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院死亡率、臨床并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05），總住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），并發(fā)癥和住院死亡率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 機(jī)械通氣患者予間斷鎮(zhèn)靜聯(lián)合自主呼吸實(shí)驗(yàn)?zāi)苁够颊甙踩行У某冯x呼吸機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣； 間斷鎮(zhèn)靜； 自主呼吸實(shí)驗(yàn)； 撤離

機(jī)械通氣常用于呼吸衰竭的危重患者，而患者往往不能耐受機(jī)械通氣，需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物增強(qiáng)患者的耐受性，避免機(jī)械通氣帶來的相關(guān)損傷。使用鎮(zhèn)靜劑的患者其機(jī)械通氣的撤離是呼吸機(jī)應(yīng)用成敗的關(guān)鍵。解決這些問題，需要每日間斷用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)喚醒^［1］。但有些患者呼吸功能已恢復(fù)、原發(fā)疾病得到控制，但往往因?yàn)檫^度依賴呼吸機(jī)而造成延時(shí)撤機(jī)或撤機(jī)失敗。而自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）是指在有創(chuàng)通氣過程中對(duì)患者使用低壓力支持水平的自主呼吸模式，通過短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的^［2］。為了減少患者機(jī)械通氣時(shí)間及解決呼吸機(jī)依賴造成撤機(jī)不成功等問題，筆者進(jìn)行了間斷鎮(zhèn)靜聯(lián)合自主呼吸實(shí)驗(yàn)治療的研究，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月～2010年1月入住本院ICU因呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者74例，男52例，女22例，年齡28～71歲，平均58.5歲。其中ARDS 12例，慢性阻塞性肺氣腫急性加重37例，急性左心衰竭9例，肺部感染16例，械通氣時(shí)間均＞72 h，鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定）持續(xù)使用＞48 h。74例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各37例，分別總結(jié)機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院死亡率等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者不納入研究：（1）正在接受其他苯二氮卓類、巴比妥類、異丙酚等鎮(zhèn)靜藥物治療者；（2）對(duì)苯二氮卓類藥物過敏者；（3）重癥肌無力患者；（4）已知或疑似鎮(zhèn)靜藥物依賴患者；（5）生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重低血容量者；（6）首次負(fù)荷劑量前Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分＞5分者^［1］。

1.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法。1分：憂慮，焦躁不安；2分：配合，有定向力；3分：對(duì)指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或?qū)?qiáng)聲刺激反應(yīng)敏感；5分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或?qū)?qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。

1.4 方法 兩組持續(xù)機(jī)械通氣患者均給予咪唑安定負(fù)荷劑量0.03～0.3 mg/kg后，以0.04～0.2 mg/（kg·hr）的維持劑量用微量泵持續(xù)靜脈泵入≥48 h，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果（Ramsay評(píng)分3～4分），利于治療。對(duì)照組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者的疾病情況，停用鎮(zhèn)靜劑、調(diào)整呼吸機(jī)面板參數(shù)、參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果等傳統(tǒng)的撤機(jī)方法；觀察組則每日晨7點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，如果患者符合以下條件，則開始實(shí)驗(yàn)治療：（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到2～5分；（2）原發(fā)疾病得到控制，氣體交換情況好，如經(jīng)皮血氧飽和度（SpO₂）≥85%～90%；PaO₂/FiO₂＞150～200 mm Hg，PEEP≤5～8 cm H₂O，F(xiàn)iO₂≤40%～45%，pH≥7.25^［5］；（3）咳嗽反射良好；（4）患者有自主呼吸觸發(fā)；符合實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的患者予每日8點(diǎn)停用鎮(zhèn)靜劑，以使患者逐漸清醒直到能回答簡單問題或完成一些簡單的指令性動(dòng)作，開始調(diào)節(jié)通氣模式為PSV，壓力支持水平在5～8 cm H₂O，而 FiO₂保持不變。通過短時(shí)間（30 min～2 h）動(dòng)態(tài)觀察患者的氧合、血液動(dòng)力學(xué)、呼吸形式、精神狀態(tài)和主觀感受等指標(biāo)，1 h檢測(cè)血?dú)夥治觯? h再次檢測(cè)血?dú)夥治觯o患者綜合評(píng)估，確定是否撤離呼吸機(jī)或拔除氣管插管^［3］。原則上每天只進(jìn)行一次停用鎮(zhèn)靜劑行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)是帶機(jī)實(shí)驗(yàn)，如果需要終止能以最快的速度回到實(shí)驗(yàn)前通氣模式和參數(shù)，讓患者充分休息，第二日再進(jìn)行評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行組間均數(shù)比較。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ²檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間主要觀察結(jié)果見表1。觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間分別為（7.3±3.8） h、（9.60.±2.7） d、（20.7±9.8） d，較對(duì)照組的（10.5±5.8） h、（12.4±7.4） d、（26.2±9.9） d均明顯縮短（P＜0.05），并發(fā)癥及院內(nèi)死亡率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 觀察組和對(duì)照組的結(jié)果比較

3 討論

給予機(jī)械通氣患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑是危重患者管理的重要組成部分，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可以保證患者以安全舒適的狀態(tài)渡過機(jī)械通氣，但是長期大劑量使用鎮(zhèn)靜劑治療除了不可避免的藥物副反應(yīng)外，鎮(zhèn)靜程度、時(shí)間掌握不當(dāng)常常會(huì)導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，可能會(huì)引起患者諸多并發(fā)癥，如呼吸機(jī)依賴、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等^［4］。治療超過1周，還可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀，延長了患者的蘇醒時(shí)間，降低了機(jī)械通氣撤機(jī)成功的可能性。2000年國外Kress等學(xué)者提出每日喚醒的概念，每天定時(shí)停用鎮(zhèn)靜藥物，以使患者完全清醒直到能完成一些簡單的指令性動(dòng)作，例如轉(zhuǎn)眼珠、動(dòng)手指頭等^［5］。本研究提出運(yùn)用間斷鎮(zhèn)靜聯(lián)合自主呼吸實(shí)驗(yàn)的撤機(jī)方法，對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天1次中斷鎮(zhèn)靜劑的注射，使患者意識(shí)恢復(fù)，保證撤機(jī)方案的順利實(shí)施，使患者能較早地主動(dòng)參與治療，同時(shí)在患者清醒期采用低水平PSV通氣模式，利于患者鍛煉呼吸肌，克服呼吸道阻力，防止肺泡塌陷獲得最佳潮氣量，利于撤離呼吸機(jī)。通過對(duì)觀察組和對(duì)照組的比較，得出觀察組的患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。但有一些鎮(zhèn)靜的患者因個(gè)體的差異喚醒后出現(xiàn)躁動(dòng)，人機(jī)對(duì)抗，甚至出現(xiàn)自行拔除氣管插管等，不能配合進(jìn)行SBT，致實(shí)驗(yàn)失敗；慢性呼衰的患者難以通過此實(shí)驗(yàn)，主要因?yàn)楹粑δ懿睿粑o力表現(xiàn)十分突出，撤機(jī)困難必須通過呼吸肌鍛煉，需要多次重復(fù)才能通過該實(shí)驗(yàn)。黃志儉等^［6］對(duì)于不能耐受SBT的患者，應(yīng)積極尋找并糾正導(dǎo)致SBT失敗的原因，一旦導(dǎo)致SBT失敗的原因去除且經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者已具備撤機(jī)條件，應(yīng)每24 h進(jìn)行一次SBT。雖研究證實(shí)，每天兩次的SBT并不優(yōu)于每天一次，只是增加了臨床醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。對(duì)于不能耐受SBT的患者，應(yīng)給予穩(wěn)定、舒適且不會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞的通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣。在實(shí)驗(yàn)期間更重要的是監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸、心率、血壓、FiO₂，觀察患者意識(shí)、痰液情況，對(duì)患者整體評(píng)估；對(duì)于躁動(dòng)的患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)撤機(jī)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，操作步驟簡單，評(píng)估指標(biāo)客觀，可由護(hù)士完成，可操作性強(qiáng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但目前仍存在一些尚未解決的問題，如實(shí)驗(yàn)時(shí)間的長短、實(shí)驗(yàn)失敗是否降低通氣支持力度等，需進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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［6］ 黃志儉，陳榮昌.不同撤機(jī)模式在呼吸動(dòng)力學(xué)方面的比較.廣東醫(yī)學(xué)雜志，2007，28（5）:761-762.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：陳丹云）