腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床應用比較分析

作者單位：523945 廣東醫學院附屬厚街醫院

通訊作者：萬德培

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽道探查取石術與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床療效。方法 將筆者所在醫院2008年12月～2009年7月收治的膽管結石患者50例隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組采用腹腔鏡膽道探查取石術治療，對照組采用傳統開腹手術治療，比較兩組患者的手術操作時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及術后并發癥。結果 觀察組在術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及術后并發癥方面均顯著優于對照組（P＜0.01）。兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡膽道探查取石術是安全可行的，其創傷小、痛苦少、恢復快，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 傳統開腹； 膽總管結石； 療效

Comparative analysis of laparoscopic and traditional open surgery in treatment of bile duct stones WANG De-pei.Afflicted Houjie Hospital of Guangdong medical college，Guangdong 523945，China

【Abstract】 Objective To explore laparoscopic biliary exploration take nephrolithotomy with traditional open surgery treatment bravery manager clinical curative effect.Methods To our hospital from December 2008 to July 2009 were treated 50 patients with bile duct stones were randomly divided into two groups and the control group， N 25 in the observation group with laparoscopic treatment of bile duct stone exploration， The control group treated with traditional open surgery， Two groups were compared operative time， blood loss， postoperative recovery of gastrointestinal function， hospitalization time and postoperative complications.Results The results of the treatment group blood loss， postoperative recovery of gastrointestinal function， hospitalization time and postoperative complications were significantly better than the control group， P<0.01. Operation time the two groups was no significant difference， P> 0.05.Conclusion Lithotomy laparoscopic bile duct exploration is safe and feasible， the trauma， less pain， faster recovery and is worthy of promotion.

【Key words】 Laparoscopy; Traditional laparotomy; Common bile duct stone; Effect

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展與推廣，其具有的創傷小、恢復快和并發癥少等優點，同時避免了開腹手術對患者生理及心理造成的不良影響，腹腔鏡取代開腹手術已成為一種趨勢^［1］。筆者所在醫院2008年12月～2009年7月采用腹腔鏡膽囊切除術治療25例肝膽管結石療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，均為筆者所在醫院收治的膽總管結石患者，術前均經B型超聲波（BUS）、逆行胰膽管造影（ERCP）及核磁共振胰膽管造影（MRCP）確診。其中男27例，女23例。年齡18～78歲，平均（42.2±3.5）歲。病程4 h～14 d，大部分有反復右上腹疼痛病史，膽總管內可捫及結石。B超示膽囊內光團及其后方的聲影，有萎縮性改變。膽總管結石位于上段的26例，位于中、下段的37例。其中膽總管結石并感染37例，肝內膽管結石13例。合并高血壓14例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，糖尿病5例。將本組患者隨機分為觀察組和對照組，每組25例，兩組患者在年齡、性別、結石位置、病程、合并癥等方面無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 術前準備 患者術前均經B超及肝腎功能檢查；術前4～6 h禁食禁飲，使用抗生素，不留胃管；在實行膽囊切除術前，左手示指伸入肝十二指腸韌帶后方winslow孔，拇指置其前方，進行膽總管的捫診。了解膽囊管與膽總管之間的關系，確認膽總管的結石與擴張的情況。

1.3 手術方法 患者均行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。對照組：采用傳統開腹治療，選連續硬膜外麻醉，患者仰臥位，取右肋緣下斜切口，切口距離肋緣2 cm，逐層進腹，分離出膽囊動脈，膽囊管結扎后順逆行游離切除膽囊，顯露膽總管前壁，切開1～1.5 cm，術中經纖維膽道鏡取石，術后留置T管，腹引管各1根。觀察組：采用腹腔鏡膽道探查取石術治療，儀器采用德國storz腹腔鏡，奧林巴斯膽道鏡，患者氣管插管全麻，患者取頭高腳低20°～30°，左側傾斜10°～15°位，在臍孔下緣穿刺，建立CO₂氣腹，壓力11～13 mm Hg。采用常規四孔法施術，從觀察孔置入腹腔鏡，探查肝外肌道系統，確認膽總管走行，顯露Hartman袋，觀察有無結石、結石部位、性質、大小和數目。解剖分離顯露膽管靠近壺腹部膽囊壁撕開漿膜層，向膽管、膽總管、肝總管方向小心解剖、仔細分離確認三管關系后，解剖膽囊Calot角，術中觀察膽囊周圍及膽囊三角粘連程度，緊靠膽囊壁和肝緣分離；若膽囊張力高，用電凝鉤尖在膽囊壁上灼一小孔，用吸引管對準此孔吸出膽汁；分別游離膽管、膽動脈用9 mm鈦夾或可吸收夾鉗夾并切斷。膽動脈略加游離即夾閉切斷；檢查術區無出血、鈦夾固定牢固、膽總管完整和連續性良好；對解剖困難或切除困難者采取順逆結合法切除膽囊，或行膽囊次全切除術；放置18～22號T形引流管，膽囊標本自臍部戳孔取出，切開的膽總管使用4-0的無損傷縫線間斷縫合，針距3～5 mm，根據手術情況選擇是否放置腹腔引流，引流管自腋前線戳孔引出^［2］。術后1周經T管膽道造影，無殘留結石，T形引流管保留4～5周拔除。

1.4 評價指標 嚴格記錄兩組患者的手術操作時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及術后并發癥。術后并發癥主要有周圍性粘連、膽總管電凝傷、切口感染、脂肪液化等。

1.5 統計學處理 用SPSS 13.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者中1例因膽囊變異膽囊壞疽與周圍炎癥粘連較重，中轉開腹，發生遲發型膽總管電凝傷1例，無其它并發癥，發生率為4.0%。小切口組發生切口脂肪液化及傷口感染2例，發生率為8.0%。觀察組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及術后并發癥等方面均顯著優于對照組（P＜0.01）。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（x±s）

3 討論

隨著當代社會人們營養結構的改變，膽結石患者明顯增加。其形成是由于機體代謝失衡、膽系感染以及膽汁的淤積，成分以膽固醇為主，常見于成年人，約有6%～19%的膽囊結石可進入膽總管成為繼發性膽總管結石^［3］。膽總管結石是臨床上的常見病、多發病，較大的膽總管結石可引起右上腹部疼痛，悶脹不適以及噯氣等消化不良的癥狀。目前膽總管結石的治療仍以手術為主。安全有效是手術選擇的基本原則，腹腔解剖關系、手術經驗、手術指征是決定手術方式的三要素。傳統的開腹手術創傷大、痛苦多、恢復慢，且術后的并發癥多。腹腔鏡膽囊切除術目前被認為是治療膽囊結石合并膽總管結石病的最佳方法，它具有創傷輕、恢復快、痛苦少、住院時間短等優點，避免了開腹手術對患者腹腔的干擾及心理造成的不良影響，相對于傳統開腹手術，通過腹腔鏡同樣可以檢查腹腔臟器，直視膽囊、膽管的隋況及診治腹腔并存疾病，并可以在直視下分離腹腔粘連，是現代微創外科的經典手術，治療膽囊良性疾患的“金標準”，深受廣大患者的歡迎。

本文結果表明，腹腔鏡組患者在術中出血量、術后胃腸功能時間、住院時間及術后并發癥等方面均顯著優于小切口組（P＜0.01）。這提示腹腔鏡治療膽總管結石療效顯著，值得臨床推廣。但同時由于腹腔鏡膽道探查術需要利用腹腔鏡及纖維膽道鏡操作，對手術設備要求較高且需要專門培訓操作的人員，還要注意手術中的進鏡困難和取石困難，對于存在右上腹粘連的患者解剖顯示不清時，不易強行實施，必要時中轉開腹以避免損傷，本研究中有1例因粘連嚴重中轉開腹。總之，筆者認為只要擁有熟練的腹腔鏡技術和相應的設備，腹腔鏡膽道探查是治療膽管結石安、全可行有效的方法。

參 考 文 獻

［1］ 范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床應用比較.中華普外科手術學雜志，2009，3（4）：738-740.

［2］ 宋雪松，張維屏.基層醫院腹腔鏡膽囊切除術1696例的治療體會.腹腔鏡外雜志，2007，12（3）:256-258.

［3］ 吳強，李勇.無癥狀性膽囊結石的治療與效果分析.中國社區醫師，2007，9（10）：35.

（收稿日期：2011-03-22）

（本文編輯：陳丹云）