胸腔置管灌注斑蝥酸鈉維生素B6聯合博來霉素治療惡性胸腔積液療效觀察及護理
2011-12-31 00:00:00林江麗王漢軍
中國醫學創新 2011年14期
作者單位：2642000 山東省威海經區醫院（林江麗）；山東省威海市船廠醫院（王漢軍）
通訊作者：林江麗
【摘要】 目的 觀察經中心靜脈導管胸腔灌注斑蝥酸鈉維生素B6聯合博來霉素治療惡性胸腔積液的臨床療效、安全性及護理體會。方法 54例惡性胸腔積液患者經中心靜脈導管給予斑蝥酸鈉維生素B6 50 ml、博來霉素60 mg胸腔內治療，每周1次，連續3周。輔以置管前后、積液引流及胸腔內注藥的全面護理。結果 有效率90.0%（47/54），其中CR 33例（61.1%），PR 14例（25.9%）；生活質量改善41例（75.9%），穩定8例（14.8%），下降5例（9.2%）。不良反應為發熱、胸痛、呼吸困難及皮疹，均為輕度。結論 博來霉素聯合斑蝥酸鈉維生素B6經中心靜脈導管給藥，輔以精心護理治療惡性胸腔積液有效率高，改善了生活質量，不良反應輕微。
【關鍵詞】 胸腔積液； 惡性； 博來霉素； 斑蝥酸鈉維生素B6； 療效； 護理
惡性胸腔積液是常見的惡性腫瘤并發癥。呼吸困難、胸痛、咳嗽是胸腔積液最常見癥狀，影響患者生存質量及生存期。惡性胸腔積液的治療方法，多采用反復穿刺，排凈胸水后，胸腔內注射化療藥、生物制劑或滑石粉，致胸膜粘連、固定以控制胸水。按照傳統胸腔穿刺排液，因惡性積液增長速度快，需反復穿刺，但積液仍不易完全排凈，影響胸腔藥物治療療效。筆者所在科于2007年3月～2009年10月收治54例惡性胸腔積液患者，采用中心靜脈導管內置胸腔引流積液，并腔內應用博來霉素聯合斑蝥酸鈉維生素B6，結合精心護理，取得較好療效，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 共54例患者，男31例，女23例；年齡28～72歲，平均60.4歲；均經胸腔積液細胞學檢查，查到癌細胞或胸膜活檢證實為癌細胞浸潤；原發灶為肺癌23例，乳腺癌12例，卵巢癌6例，胃癌3例，結直腸癌2例，原發灶不明癌3例，其他癌5例；大量胸腔積液32例，中等量胸腔積液20例，少量積液2例；單側胸腔積液48例，雙側胸腔積液6例。
1.2 治療方法 超聲穿刺點定位，常規體位為坐位，兩例因合并骨轉移癌不能端坐，采用臥位。在穿刺點肋間沿肋骨上緣穿刺，將雙腔中心靜脈導管置入胸腔內8～15 cm（置管方法同靜脈置管），導管末端接帶有刻度引流袋。反復引流胸腔積液，約需24～96 h胸腔積液引流干凈（中位時間為52.4 h），繼之注入斑蝥酸鈉維生素B6 50 ml、博來霉素60 mg，生理鹽水40 ml、地塞米松5 mg、2%利多卡因5 ml，每周一次，連續3周。
1.3 療效評價
1.3.1 客觀療效 采用超聲檢測，參照WHO不可測量病灶療效評定標準［1］。完全緩解（CR）為積液消失至少持續4周以上；部分緩解（PR）為積液顯著減少至少50%以上，并持續4周以上；無進展（NC）為積液減少不足50%或增加不超過25%；進展（PD）為積液顯著增加或死亡。CR+PR為有效。
1.3.2 生活質量 采用1990年孫燕教授制定的反映癌癥患者生活質量量表草案［1］，總分為60分，提高10分為改善，＜10分為穩定，無變化或惡化為下降。
2 結果
2.1 客觀療效 CR 33例（61.1%），PR 14例（25.9%），NC 2例（3.7%），PD 5例（9.3%），有效率90.0%（47/54）。
2.2 生活質量 生活質量改善41例（75.9%），穩定8例（14.8%），下降5例（9.2%）。
2.3 不良反應 6例患者出現發熱，體溫37.4 ℃～39 ℃；3例患者出現胸部疼痛，疼痛強度2～4級，不需使用止痛藥物； 2例注藥后有輕度胸悶、呼吸困難，吸氧后好轉；1例皮疹，經對癥處理后好轉。無肺纖維化、呼吸窘迫、骨髓抑制、肝、腎毒性的發生。
3 護理體會
3.1 置管前護理 （1）充分與患者溝通，以明朗、自信的態度和語氣向患者說明置管的必要性及置管方法，消除患者焦慮、悲觀情緒，并取得患者知情同意書；通過溝通，患者消除或減輕緊張情緒，能較好配合治療，全組病例術前均無需使用鎮靜劑。（2）對合并大量胸腔積液的患者要注意監測生命體征，鼓勵患者通過置管引流緩解癥狀，提高患者治療信心；觀察患者癥狀，咳嗽劇烈患者，術前可給予可待因30 mg口服或含化止咳，呼吸困難明顯的患者給予吸氧。（3）交代并指導術中、術后注意事項。
3.2 置管后護理
3.2.1 固定導管 靜脈導管末端接固定翼，固定翼水平患者背部，并縫合于背部皮膚，并將導管彎曲呈弧度用“3M”透明敷貼固定于背部，避免導管打折、扭曲，以上可有效固定導管，防止導管脫落并保持引流通暢。導管接引流袋后應懸掛于低于胸腔部位，并避免重力牽拉引流管。
3.2.2 導管日常及引流護理 觀察穿刺點有無滲血、滲液及紅腫、分泌物情況，如有上述情況，及時更換敷貼，常規應每3天更換敷貼，并注明換帖日期，更換敷貼時嚴格無菌操作，并注意固定導管，以防導管脫離；積液引流時觀察引流液性狀，包括顏色、有無氣體、有無氣味，異常及時報告醫生；記錄引流量，初始引流速度＜500 ml/h，初始24 h放液量不超過1000 ml；觀察患者生命體征及癥狀變化，患者呼吸困難緩解后再次出現呼吸困難、出汗多，應暫時停止引流或減免放液速度；觀察引流是否通暢，必要時囑患者變動體位，以使引流通暢；惡性積液多為血性積液，纖維蛋白含量高，易發生堵管或包裹性積液，可經正壓接頭注入尿激酶10萬U以溶解纖維包裹，使引流通暢；每日更換引流袋；引流液體經含氯消毒劑消毒處理后排入污水管道。引流結束后導管末端接“可來福”正壓接頭，減少積液回流形成栓子致導管堵塞。
3.2.3 經中心靜脈導管腔內注藥護理 向患者說明腔內注藥的目的、重要性及可能發生的不良反應，包括局部反應胸痛、胸悶及全身反應過敏、發熱、皮疹或胃腸道反應，并說明已經預處理，不良反應將會很小，減輕患者焦慮情緒；積液引流干凈后經中心靜脈導管胸腔注藥，將博來霉素、斑蝥酸鈉維生素B6分別溶于生理鹽水40 ml，注藥前先抽吸，見積液后確認導管在胸腔內后緩慢注入藥物；若抽吸無積液，應先注入生理鹽水20 ml注意有無阻力，并觀察皮下或穿刺點無滲液后再注入藥物。注藥結束后關閉中心靜脈導管，導管接正壓關閉引流管，每15 min變換體位，持續2 h，使藥液在胸腔內分布均勻。并觀察患者生命體征、胸痛情況。
4 討論
斑蝥酸鈉維B6注射液是斑蝥酸鈉和維生素B6配制而成的常用抗腫瘤中成藥，有效抗腫瘤成分為斑蝥酸鈉，用于消化道腫瘤、肺癌、婦科腫瘤等多種惡性腫瘤的治療，動物實驗對小鼠惡性腹水細胞有明顯抑制作用。劉永利等［2］報道斑蝥酸鈉維B6治療惡性胸腹腔積液有效率70.2%。何小進等［3］報道斑蝥酸鈉維B6注射液與化療藥物有協同作用，可增加化療療效、減輕化療反應、提高生存質量。博來霉素是一種抗腫瘤抗生素，作為一種硬化劑，廣泛應用于治療惡性胸腔積液，控制胸水有效率在化療藥物中較高63%～85%［4］。故博來霉素及斑蝥酸鈉維B6注射液單藥對惡性胸腔積液具有較好控制率，但仍有20%～40%胸腔積液難以控制，考慮斑蝥酸鈉維B6注射液與化療藥物有協同作用，兩藥在體外混合配置藥液澄清，未見沉淀、絮狀物及變色發生，故筆者采用博來霉素及斑蝥酸鈉維B6注射液兩藥聯合，經中心靜脈導管完全引流積液后注入胸腔，胸腔積液控制率高，與文獻［5］報道相似，并改善患者生活質量改善。
采用中心靜脈導管行胸腔積液持續引流，置管簡單，只需一次置管，可以反復引流，積液引流徹底，避免反復穿刺可能導致出血、感染、氣胸等多種并發癥，減少穿刺等痛苦，并可反復注藥，操作方便。置管前護理到位，消除了患者恐懼、消極情緒。置入的導管組織相容性好及創傷小，置管后精心護理，合并感染、出血、醫源性氣胸、皮下氣腫及皮下積液在本組研究中未發生。由于采用局部用藥，博來霉素常見的全身不良反應肝腎功能損害及肺纖維化在本組患者中未發生。胸腔用藥同時注入利多卡因、地塞米松，減少了滲出及胸痛、發熱等不良反應，增加患者耐受性。采用本研究方法及精心護理，置管并發癥少，博來霉素及斑蝥酸鈉維生素B6不良反應小，患者耐受性好，臨床緩解率高，患者生活質量明顯改善，對生存期影響有待進一步研究，值得臨床推廣使用。
參 考 文 獻
［1］ 孫燕，石遠凱.臨床腫瘤內科手冊.第5版.北京:人民衛生出版社，2007:4.
［2］ 劉永利，楊澤秀，曾麗.斑蝥酸鈉維生素B6治療惡性胸腔積液和腹腔積液臨床觀察.中華腫瘤防治雜志，2006，13（19）：1519-1520.
［3］ 何小進，張英娣，趙印山，等.斑蝥酸鈉維生素B6注射液聯合化療治療中晚期惡性腫瘤臨床觀察.腫瘤研究與臨床，2007，19（4）：256-257，260.
［4］ 周際昌.實用腫瘤內科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2003:94.
［5］ 徐紅燕，殷進軍，劉瑜，等.博來霉素聯合斑蝥酸鈉維生素B6治療惡性胸腔積液觀察.當代醫學，2009，12（34）：147-148.
（收稿日期：2011-03-17）
（本文編輯：陳丹云）
