頭頸部CT血管成像在后循環缺血診斷中的價值

作者單位：528222 廣東省佛山市南海區小塘醫院

通訊作者：項曉俊

【摘要】 目的 分析頭頸部CT血管成像（CTA）中后循環動脈病變特征，評價CTA對后循環缺血（PCI）的診斷價值。方法 搜集42例頭頸部血管CTA圖像資料，顯示后循環動脈病變特征，分析后循環動脈各段病變的發病率。結果 42例CTA資料中，29例發現明顯的后循環動脈病變。發生于椎動脈者25例 （86.2%），基底動脈3例（10.3%），大腦后動脈1例（3.5%）。其中顱外段病變17例（58.6%），顱內段病變12例（41.4%）。結論 頭頸部CTA能完整、清晰地顯示后循環動脈全貌、變異與病變，在臨床后循環缺血的診斷及防止PCI診斷泛化中起到了十分重要的輔助作用。尤其是在基層醫院，CTA發揮的作用更是顯而易見。

【關鍵詞】 多層螺旋CT； 血管成像； 后循環缺血； CTA； PCI

Value of CT angiography of head and neck in diagnosis of posterior circulation ischemia XIANG Xiao-jun.Xiaotang Hosptial of Foshan，Foshan 528222， China

【Abstract】 Objective To analyze the pathological sign of posterior cerebral circulation artery by CT angiography （CTA）of head and neck and evaluate CTA in the diagnosis of posterior circulation ischemia（PCI）.Methods 42 cases CTA of head and neck showed the pathological sign of posterior cerebral circulation artery and morbidity rate in each branch.Results All 42 cases CTA， posterior cerebral circulation artery were unsound in 29 cases，but vertebral artery was in 25 cases （86.2%）， basilar artery was in 3 cases （10.3%），posterior cerebral artery was in 1 case（3.5%）.The skull-out arteries were unsound in 17 cases（58.6%），the skull-in arteries were unsound in 12 cases（41.4%）.Conclusion CTA of head and neck can show all posterior cerebral circulation artery and its variability and lesion. It is very important in the diagnosis of posterior circulation ischemia in clinic and in prevention the abuse of PCI diagnosis. Particularly，CTA is very useful in lower hospital.

【Key words】 Multi-slice spiral CT; Angiography; Posterior circulation ischemia; CTA; PCI

后循環（posterior cerebral circulation）又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血于腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。自《中國后循環缺血的專家共識》提出后，臨床上對后循環缺血的定義和意義有了新的認識和理解。后循環缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%^［1］，其病因學診斷越來越多地引起臨床醫師的關注。臨床上50～70歲的老年人中，以頭暈和（或）眩暈和一過性意識喪失癥狀出現的患者，以前往往將頸椎骨質增生當作重要發病原因。隨著CT血管成像（CTA）、經顱多普勒超聲、數字減影血管造影（DSA）及磁共振血管成像（MRA）等多種影像檢查手段的臨床應用，證實此類癥狀大多為PCI引起，也更加明確了PCI的發病基礎。本文意在闡述，在基層醫院臨床工作中，利用多層螺旋CT血管成像，能夠有效地幫助神經內科醫生對PCI的診斷，從而肯定多層螺旋CT血管成像在老年性PCI病因診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2011年1月在放射科行頭部CT平掃及頭、頸部CTA的42個病例。男30例，女12例，年齡52～75歲。其中29例CTA顯示明顯后循環血管異常。臨床表現均有頭暈和（或）眩暈，6例有一過性意識喪失，大多伴有其他表現，如共濟失調、復視、耳鳴、手指麻木、飲水嗆咳、構音障礙等，最后臨床診斷均為后循環缺血。13例為CTA正常，其中8例臨床上排除了PCI診斷。

1.2 檢查方法 采用高壓注射器經肘部靜脈注入濃度350 mg I/ml非離子型對比劑碘海醇100 ml，注射速率4 ml/s。采用GE BrightSpeed Edge 8層螺旋CT機行頭頸部掃描，ADW 4.1工作站進行圖像處理。掃描參數：螺旋模式，旋轉時間0.8 S/ROT， 掃描層厚及層間隔5 mm， 螺距0.875∶1，管電壓120 kV，管電流280 mA，掃描范圍從主動脈弓上緣至眶上緣4 cm，采用smart pro程序，設定頸總動脈閾值50 Hu，手動觸發。所得數據按1.25 mm層厚、0.625 mm層間隔后重建圖像，然后以容積再現（VR）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）技術重組圖像。35例在CT掃描前均攝取頸椎正、側、左右斜位DR像。

1.3 圖像評價 圖像均由兩位主治或副主任醫師審核。

2 結果

2.1 CTA 42例患者中29例存在不同程度的椎基底動脈病變。椎動脈發病25例（86.3%），其中單側椎動脈狹窄者15例（51.7%），雙側狹窄4例（13.8%）；單側椎動脈閉塞或未顯影5例（17.2%），雙側閉塞或未顯影1例（3.4%）。基底動脈發病3例（10.3%），其中基底動脈狹窄2例（6.9%）；椎基底動脈變異1例（3.4%），表現為基底動脈變短、變細（管徑小于其分支的大腦后動脈），一側椎動脈纖細、一側椎動脈迂曲、擴張。大腦后動脈狹窄1例（3.4%）。表現為顱外段病變17例（58.6%），顱內段病變12例（41.4%）。發現動脈粥樣硬化鈣化斑11例。同時伴頸內動脈病變13例（44.8%）。

2.2 CT平掃 42例中腦干、丘腦腔隙灶8例，小腦梗塞1例，枕葉梗塞2例，基底節區腦出血4例。

2.3 DR頸椎像 35例攝過頸椎正、側、左右斜位DR像患者中，僅1例表現有顯著的椎體邊緣及鉤突骨質增生，致相應椎間孔變形。12例有輕微的椎體骨質增生，22例頸椎骨關節基本正常。

3 討論

3.1 PCI的影像診斷 DSA可發現椎基動脈粥樣硬化斑塊、潰瘍、狹窄和畸形。CTA及MRA均能顯示血管形態的病變。MRI彌散加權可顯示片狀缺血灶。SPECT可發現局部腦血流灌注量減少程度及缺血部位。PET可顯示局限性氧及糖代謝障礙。TCD可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊。在病因學的檢查中，則以DSA、MRA、CTA、TCD為主。雖然臨床仍以DSA為診斷血管病變的“金標準”^［2］，但因操作復雜、有創性及高昂費用限制了其推廣。在基層醫院，裝備的最高級的影像診斷設備可能就是CT機，因此CTA不失為一種在臨床上輔助診斷PCI的有效手段。尤其是在一些一級醫院逐步普及多層螺旋CT的趨勢下，CTA發揮的作用將更加顯而易見。本組資料中，經CTA發現的29例椎基動脈病變病例，最后的臨床診斷均為PCI。因為有CTA的輔助，使得病因更明確。

3.2 CTA在PCI診斷中的價值 本組資料顯示，血管病變是PCI發病原因，而椎動脈血管異常是最常見病因（25例），其次是基底動脈（3例）、大腦后動脈（1例）。在沒有DSA和MRA的輔助下，CTA應用多種后處理技術，獲得了精確和有效的診斷信息，完整、清晰地顯示了椎基底動脈全貌、變異與病變，在幫助臨床對后循環缺血性眩暈病因的認識和理解，為其診斷和針對性治療等提供了重要依據，在區分PIC性眩暈與非PIC性眩暈的診斷過程中起到了十分重要的作用。本組資料中最后得到正確的診斷，CTA的檢查功不可沒。孫曉培等^［3］認為CTA對椎動脈狹窄診斷的靈敏度為88.9%，特異度為92.3%。另外，神經內科醫生在腦缺血性疾病的臨床診斷中，還存在一個缺血部位定位問題，即根據前后循環缺血的不同臨床表現及神經學檢查來推測缺血部位，而這一過程往往是在不斷地修正中。本組CTA資料讓臨床醫生在定位診斷中更快、更準，從而更有信心。本組中CT還明確顯示了動脈粥樣硬化斑塊、后循環供血區的腦塞灶及腦腔隙灶。

3.3 CTA在防止PCI診斷泛化中的作用 PCI就是指后循環的短暫性腦缺血發作（TIA）和腦梗死。當前TIA的診斷有不同程度的擴大化傾向。TIA最常見的臨床表現是運動障礙，如患者僅表現部分肢體或一側面部感覺障礙、視覺喪失或失語發作，診斷需慎重。有些常見癥狀如麻木、頭昏等不一定是TIA^［4］。眩暈是PCI最常見的癥狀，但同時伴有較高比例的共濟失調、復視和肢體乏力，這也是PCI與其他普通眩暈的重要區別。因為兩者的臨床治療對策有很大差別，所以在臨床工作中應避免PCI診斷泛化，成為新的診斷垃圾箱^［5］。CTA能提供有說服力的證據來進行鑒別診斷。本組有13例CTA后循環動脈正常患者，其中8例結合臨床資料，排除了PCI診斷。防止了PCI診斷中的濫用。

3.4 頸椎骨質增生不是PCI的主要原因 以往認為轉頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環缺血，由于前庭神經核對缺血敏感，故而產生頭暈/眩暈。這是典型的以假設或經驗代替證據的傳統醫學的模式，在基層醫院臨床工作中此現象尤其普遍。以往基層醫院沒有多層螺旋CT，無法了解腦血管的病變，在PCI的診斷中，頸椎X攝影或者CT頭顱平掃也就代表了所有的影像學檢查。本組中附帶的35例頸椎正、側、雙斜位DR攝像，其結果也不支持頸椎骨質增生為后循環缺血主要原因。有統計資料顯示來自頸椎病變的原因只占5%。

3.5 本組資料的局限與不足 在選取的42例頭頸部CTA病例中，表現為后循環血管正常而又具有明顯臨床表現者13例，CTA陰性率約31%。如此之高的陰性率，究其原因主要的可能性是本文所使用的機型為Brightspeed，是GE低端機的綠色型，其掃描速度和球管熱容量處于合理優化狀態。因此在要求偏高的腦血管成像技術上略有欠缺，有的血管病變有可能存在遺漏。這也向象筆者這樣的基層醫院提出了新的要求，即如何基于現有的裝備上來設計更佳的掃描方案，來達到血管成像質量與機器掃描速度、球管熱容量的統一。實現本文的主旨：基層醫院利用僅有的CT設備，為臨床上PCI的診斷作出應有的努力。本組資料中，筆者調整后的掃描方案為：厚層（5 mm）、小螺距（＜1）、高mA，掃描完成后則以薄層、重疊間隔后重建。

參 考 文 獻

［1］ 中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血專家共識.中華內科雜志，2006，45 （9）：786.

［2］ 馬廉亭，潘力.腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標準.中國現代神經疾病雜志，2007，7（5）：413-415.

［3］ 孫曉培，許晶.椎動脈狹窄CTA與DSA 的對比性研究.中國腦血管病雜志，2007，4（2）：84.

［4］ 王維治.神經病學.北京：人民衛生出版社，2009：733.

［5］ 杜頌偉.后循環缺血的磁共振表現及診斷意義.內蒙古中醫藥，2010，29（15）：132.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：陳丹云）