Lichtenstein式無張力疝修補術在腹股溝疝中的應用體會

作者單位：256206 山東省鄒平縣長山中心衛生院（劉強）；山東省鄒平縣中醫院（石海燕）

通訊作者：劉強

【摘要】 目的 總結無張力腹股溝疝修補術的臨床應用體會，探討無張力疝修補術的臨床療效。方法 采用美國巴德公司生產的成形聚丙烯單絲疝修補裝置，行疝修補術104例。對手術方法、手術時間、下床活動時間、傷口疼痛、局部不適感、并發癥等進行近期療效觀察。結果 手術時間平均為（45±15） min，術后患者可早期下床活動；術后可耐受疼痛，切口感染率低。平均住院（5±1.5） d，隨訪（24±3）月，1例復發。結論 無張力疝修補術治療腹股溝疝效果良好，操作簡便，損傷輕，恢復快，符合人體解剖結構和疝的病理生理。

【關鍵詞】 腹股溝疝； 無張力疝修補

Lichtenstein式無張力疝修補術被譽為疝手術的里程碑^［1］。隨著人工生物學材料的出現，對疝的手術方式有了重新的認識，人工生物學材料也使得疝的治療有了革命性的變化。Lichtenstein式無張力疝修補術是近年才在國內出現的新術式，因具有不干擾正常人體解剖結構、損傷小、易恢復、復發率低等優點，現已成為腹股溝疝修補術的首選方法。筆者所在醫院2000年2月～2008年5月采用Lichtenstein式無張力疝修補術治療腹股溝疝患者104例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月～2008年5月因腹股溝疝在筆者所在醫院行Lichtenstein式無張力疝修補術患者104例，其中男101例，女3例，年齡18～86歲，病史最長達45年，最短1個月；腹股溝斜疝89例，直疝13例，股疝2例，其中雙側斜疝5例，嵌頓疝2例（無壞死），原發性疝96例，復發性疝8例，伴有老年慢性支氣管炎17例，老年性便秘6例，前列腺增生8例。術前內科控制慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等致腹壓增加的因素。

1.2 手術方法 104例全部在腰硬聯合麻醉下手術，其中 1例因腰硬聯合麻醉失敗改為局麻，選擇股溝區斜切口，外側相當于內環口部位，內側為恥骨結節，切開方法與傳統的腹股溝疝修補術相同。但要使腹外斜肌腱膜間隙解剖清楚，疝囊分離清楚后，切開疝囊于疝囊頸處做8字縫合。對于巨大疝囊，可切開橫斷后疝囊留置陰囊，直疝疝囊予以內翻縫合，疝囊均不懸吊。修補材料為美國巴德公司生產的成形聚丙烯單絲修補裝置，將疝修補裝置填充內環口，填充物充分展開與內環口周圍腹橫筋膜縫合以防移位，然后于精索后把平片放置在腹橫筋膜上，平片留孔不能卡壓精索，縫合固定于腹橫筋膜。如果是股疝，則把補片固定于Cooper韌帶上以閉合股管。精索前縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。不置引流，但術中止血一定要徹底。必要時術后手術區可以軟沙袋或軟鹽袋適當壓迫12～24 h，以減少術后出血和積血、積液。

2 結果

本組手術時間平均為（45±15） min，傷口疼痛可耐受，無需止痛藥物，術后尿潴留4例，均為使用腰硬聯合麻醉者，經留置導尿12～24 h恢復自主排尿。無腹壓增加因素的腰硬聯合麻醉者術后10 h、局麻者術后6 h下床活動。術后3 d內體溫＜38.5 ℃者101例，≥38.5 ℃者3例，給予口服非甾體類解熱鎮痛藥。術后輕度陰囊水腫5例，經抬高陰囊治療后消退。切口下血腫2例，穿刺未能吸除，理療后自行吸收消散。傷口紅腫硬結2例，行理療治愈。無切口感染。平均住院 （5±1.5） d。全組病例隨訪，隨訪時間（24±3）月，術區疼痛延至術后2周1例，3周1例。偶感“緊繃感”或“異物感”者3例。傷口異物不適感1例，斜疝1例術后5月復發（0.96%），其余103例術后隨訪至今無復發。

3 討論

腹股溝疝和股疝是外科最常見的疾病之一。疝手術方式較多，但各種術式均能復發。經查閱資料，1986年自Lichtenstein率先開展疝修補術，1987年Amid等對各種術式和手術方法進行了改進，Lichtenstein式無張力疝修補術日趨完美。1993年Amid等^［2］報告3125例使用疝修補裝置進行手術，其中有4例出現復發。腹股溝疝初次手術復發率不低于10%^［3］。傳統腹股溝疝修補術引起的張力是術后復發的重要原因^［4］；隨著Lichtenstein式無張力疝修補術在國內的逐步開展，其手術所具有的明顯優越性越來越為廣大外科醫生所認可，已逐漸成為國內外的腹股溝疝修補術首選術式。Lichtenstein式無張力疝修補術是以人工生物學材料作為疝修補裝置將疝環填充物從疝環口頂入腹腔，網片放置于精索后用以加強腹股溝管后壁的薄弱區域，增加腹壁韌性減少張力并且重建內環口，盡可能的減少術后復發。此法克服了傳統手術對正常組織解剖結構的干擾，層次分明，而且修補后周圍組織無明顯張力。對比傳統手術方法此術式具有手術易操作，手術時間短（手術時間可縮短20 min以上），術后疼痛輕（因不增加周圍組織張力），可早期下床活動，并發癥少，復發率低等明顯優勢。無張力疝修補術是針對疝的成因及腹股溝區的解剖結構來精心設計，使人體感覺更加舒適，不會象傳統術式因游離范圍大，重疊縫合多，張力過大引起神經損傷、局部不適、疼痛劇烈不能早期下床活動和復發率過高等并發癥。對于腹股溝的局部解剖，是腹股溝疝的手術基礎，其中腹股溝區肌肉覆蓋少，僅有腹外斜肌腱膜支持，腹外斜肌沒有明顯價值，腹股溝區得不到橫紋肌支持，恥骨肌孔是深層的薄弱區，該區僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力^［5］，精索又在腹股溝區穿過致使該區成為腹壁最薄弱區。筆者認為對于腹股溝區結構特殊性和得不到肌肉和各種筋膜的支持是發生腹股溝疝的根本原因。

4 減少并發癥及并發癥處理的幾點看法

因腹股溝疝手術相對較小，一旦出現并發癥患者不易接受，而且短期復發率高，直疝19.05%，斜疝5.46%^［6］。雖然，Lichtenstein式無張力疝修補具有傳統手術所不具備的優點，但操作不當仍會產生各種并發癥，所以減少并發癥和一旦出現并發癥后及時有效的處理至關重要。（1）要做到精細操作、解剖清楚層次分明。不能因手術粗糙損傷周圍的臟器特別是神經、膀胱、腸管等，以免引起術后周圍肌肉萎縮、腸梗阻、睪丸炎、性功能下降等。腹股溝疝修補手術過程中髂腹下神經和髂腹股溝神經要注意保護，一旦損傷常會出現陰囊或股內側燒灼樣疼痛?？梢栽谇虚_腹外斜肌腱膜時，于外環上方先做一小口，直視下切開外環，以免在打開外環口時切斷髂腹股溝神經。游離腹外斜肌腱時要鈍性剝離注意保護髂腹下神經。提睪肌在預防腹股溝疝的復發上也有重要意義，手術時要銳性切開同時注意保護下面的髂腹股溝神經。（2）正確放置填充物及網片。在無張力修補術中疝環填充物和網片的放置至關重要，因人而異不要拘泥于教科書。網片要置于腹橫筋膜于精索之間，與恥骨結節和聯合肌腱縫合固定，網片要放平，不能有尖角和卷曲，補片的內側應為圓形，與腹股溝的內側角的形狀一致。直疝要將網塞頂入直疝三角，網塞花瓣于腹橫筋膜縫合固定，網片放置時一定要蓋住直疝三角，斜疝患者要擋住內環；股疝用網片修補，切開腹橫筋膜，把網片縫合于恥骨梳韌帶和聯合腱之間，關閉股環。（3）徹底止血。對于術中止血盡量采用電凝止血，不要結扎以免線結發生反應。用生理鹽水沖洗切口不能讓網片浸在血中，會明顯減少感染、異物反應、術后血腫等術后并發癥。（4）術前積極治療原發病。對糖尿病、慢性支氣管炎、前列腺增生癥、長期大便干結要先進行正規治療再進行手術，防止復發和切口不愈合。Lichtenstein式無張力疝修補術常見的并發癥主要有切口感染、血腫和血清腫、局部硬塊、切口異物感和切口不適、術后陰囊或腹股溝區頑固性疼痛、復發。感染作為一種主要并發癥，原因與近會陰部皮膚細菌較多，自身有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等有關。人工生物學材料疝修補裝置具有良好組織相容性，且具有很好的的抗感染能力，不會增加切口的感染率，但感染時由于細菌滲入到這些材料的縫隙或網孔中易形成死腔和竇道一旦感染必須取出。對于血腫、血清腫、硬結一般在2周后逐漸吸收而自行消失也可經理療、熱敷等治療消失。切口異物感和切口不適3個月一般可以消失，3個月不消失的可能存在異物反應或網塞移位等應手術取出修補材料。對于頑固性疼痛經局部封閉和理療大多數可以逐漸緩解。對于怎樣防止復發，幾代外科人付出了大量心血，自從無張力疝修補術應用以來復發率明顯下降。對于無張力疝修補術后復發可能與手術熟練程度、疝修補裝置的正確使用、腹內壓過高、感染和血腫有關。熟練掌握手術技巧、精細解剖和標準化操作是預防復發和各種并發癥的關鍵。

綜上所述，筆者認為Lichtenstein式無張力腹股溝疝修補術，其并發癥及復發率明顯優于傳統疝修補術，更加符合人體解剖結構和疝的病理生理的手術方法。因操作簡單不干擾正常人體解剖結構，手術時間短、損傷輕、痛苦小、恢復快、感染率低、復發率低、并發癥少，現已成為腹股溝疝修補術的首選手術方式，應廣泛推廣。

參 考 文 獻

［1］ 馬頌章，李燕青.疝環充填式無張力疝修補術.臨床外科雜志，1998，6（4）:234.

［2］ Amid PK， Shulman AG， Lichterstein IL.Critical scrutiny of the open tension free hernioplasty. Am J Surg，1993，165: 369.

［3］ 馬頌章.無張力疝修補術的進展.中國實用外科雜志，2000，20（9）:564.

［4］ Postlethwait RW.Recurrent inguinal hernia.Ann surg，1985，202（6）:777-779.

［5］ 唐健雄.疝修補術.中國實用外科雜志，2001，21（2）:66-67.

［6］ 寇志泰.腹股溝疝術后復發原因探討.中國實用外科雜志，1999，6（2）:71.

（收稿日期：2011-03-25）

（本文編輯：陳丹云）