慢性阻塞性肺疾病中心靜脈穿刺導管相關性真菌感染15例分析

作者單位：529030 中山大學附屬江門醫院

通訊作者：仝金齋

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺疾病患者中心靜脈穿刺導管相關性真菌感染的臨床特點及防治措施。方法 回顧性分析15例慢性阻塞性肺疾病患者中心靜脈穿刺導管相關性真菌感染的易患因素、導管真菌培養結果、治療措施。結果 所有患者均在重度慢性阻塞性肺疾病、應用廣譜抗生素和全身糖皮質激素的基礎上發病，中心靜脈穿刺導管留置時間≥10 d，2例患者兩次置入中心靜脈穿刺導管。分離出17株真菌，11株白色念珠菌。2例患者拔管48 h后體溫降至正常；13例患者給予靜脈應用氟康唑（大扶康）治療，其中4例換用伏立康唑、1例換用卡泊芬凈。其中3例患者繼發多器官衰竭而死亡。結論 慢性阻塞性肺疾病患者在應用廣譜抗生素、糖皮質激素的基礎上留置中心靜脈導管易導致真菌感染，需要及早診斷及抗真菌治療。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病； 中心靜脈穿刺導管； 真菌； 感染； 防治

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的慢性呼吸系統疾病，患病人數多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，近年隨著人口老齡化、吸煙、空氣污染等因素，慢性阻塞性肺疾病的發病率呈上升趨勢，隨著醫學的發展，對慢性阻塞性肺疾病的發病機制不斷有新的認識，為控制慢性阻塞性疾病的發展及急性加重，廣泛應用強效廣譜抗生素、糖皮質激素等藥物，挽救了不少危重慢性阻塞性肺疾病患者。對于重度慢性阻塞性肺疾病由于在醫院治療時間長、營養差等因素，需要長期留置中心靜脈穿刺導管，以利于輸液、靜脈營養支持等治療。但由于操作或應用不當，可導致中心靜脈導管相關性感染等并發癥，使患者死亡率增加、住院時間延長及治療費用增加。對于留置中心靜脈導管導致的真菌感染是一種嚴重的并發癥，病情兇險，進展迅速，為進一步掌握導管相關性真菌感染的臨床特點和防治手段，本文收集了筆者所在醫院呼吸內科2004年10月～2010年12月慢性阻塞性肺疾病置入中心靜脈穿刺導管的182例患者，發現15例患者有中心靜脈穿刺導管相關性真菌感染，現分析臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15患者均為重度慢性阻塞性肺疾病患者，男11例，女4例，年齡55～92歲，平均71.2歲，住院時間最短2周，最長275 d，平均39.5 d；所有患者自住院至發現真菌感染均應用強效廣譜抗菌素，其中10例曾應用碳青酶烯類抗生素，所有患者均曾全身應用糖皮質激素。

1.2 方法 所有患者選用ABLE單腔深靜脈導管，深靜脈導管置入時均嚴格按照無菌操作，每日更換敷料，如出現深靜脈導管相關感染癥狀，即在無菌條件下拔除導管，置入培養基作導管尖端培養。細菌鑒定采用VITEK儀器和API卡鑒定；藥敏試驗根據NCCIS規定，采用K-B藥敏紙片測定法進行。計算不同置管部位深靜脈導管相關行真菌感染發病率，不同穿刺部位深靜脈導管相關性真菌感染發生時間，并進行病原學分析。

2 結果

2.1 臨床結果 182例深靜脈穿刺導管患者中，診斷為深靜脈導管相關性真菌感染15例，發病率為8.24%，其中股靜脈置管61例，發生深靜脈導管相關性真菌感染8例（13.11%）；鎖骨下靜脈置87例，發生真菌感染5例（5.75%）；頸內靜脈置管34例，發生真菌感染2例（5.88%）。股靜脈穿刺導管相關性真菌感染發生率明顯高于鎖骨下靜脈和頸內靜脈置管，而鎖骨下靜脈和頸內靜脈置管之間差異無統計學意義。導管相關性真菌感染發生的平均時間為（14±6） d。股靜脈置管發生真菌感染時間為（9±4） d；鎖骨下靜脈置管發生真菌感染時間為（22±7） d；頸內靜脈置管發生真菌感染時間為（20±11） d。股靜脈置管發生真菌感染時間早于鎖骨下靜脈和頸內靜脈。

2.2 病原學結果 本組15例深靜脈導管相關性真菌感染導管和血培養結果：白色念珠菌9例，近平滑念珠菌4例，熱帶念珠菌3例，克柔念珠菌1例，以白色念珠菌多見（60%）。

2.3 治療與轉歸 臨床病情高度懷疑導管相關性真菌性感染者，均予以立即拔除中心靜脈導管，導管尖端即送病原學培養。體溫超過38.5 ℃的患者診斷性使用氟康唑（大扶康）靜脈滴注（劑量200 mg/d），如患者病情許可，予以停用糖皮質激素及強效廣譜抗生素（尤其是碳青酶烯類抗生素），根據病原學結果及藥物敏感試驗調整抗真菌藥物，4例患者根據藥敏試驗換用伏立康唑，1例患者根據藥敏換用卡泊芬凈。

1例患者在拔除中心靜脈穿刺導管后48 h內體溫降至正常，未給予抗真菌藥物。14例患者給予氟康唑7～21 d，其中4例患者換用伏立康唑，1例患者換用卡泊芬凈。4例患者因病情危重，繼發多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病由于長期應用廣譜抗生素和糖皮質激素，易繼發真菌等感染。尤其是重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期，由于患者營養差，需要留置中心靜脈穿刺導管，以利于補充營養和靜脈應用抗生素等藥物及血流動力學監測。留置中心靜脈導管給臨床治療帶來極大有利因素，但也可能導致中心靜脈導管相關性真菌感染，引起患者病情加重、住院時間延長甚至死亡。對于慢性阻塞性肺疾病患者導致中心靜脈導管性真菌感染有以下幾個因素：（1）機體抵抗力降低，是中心靜脈導管真菌感染的主要因素。慢性阻塞性疾病由于病程時間長，尤其是急性加重期，患者處于營養不良、器官功能障礙、免疫抑制狀態，增加了對真菌感染的敏感性。本組患者原發病病情重，病程長，營養差，有較嚴重的細菌感染。而真菌為機會致病菌，致病菌種繁多，極易在此情況下發生真菌感染。（2）大劑量長期應用廣譜抗生素，破壞了體內菌群平衡，導致真菌等機會致病菌的繁殖^［1］。（3）全身應用糖皮質激素等因素，導致機體免疫功能降低，不能發揮機體抑制真菌的過度生長和移位，真菌易于移位。從而有助于真菌的感染和擴散^［2］。（4）長期留置中心靜脈導管及TPN治療是中心靜脈導管真菌感染的重要因素。中心靜脈導管插入后數天內，血中纖維蛋白逐漸沉積在導管表面，形成一層纖維膜，這層纖維膜成為微生物良好的寄生場所，并促進穿刺傷口局部皮膚微生物沿導管表面向體內遷移^［3］。體內其他部位真菌感染也可通過血行轉移至導管表面并繁殖。TPN治療引起腸道黏膜對真菌的屏障功能改變，TPN及腸道細菌生長抑制，為真菌繁殖與定居提供了合適的環境，易發生真菌移居。（5）中心靜脈導管留置導致皮膚屏障破壞，由于輸液、靜脈注射等因素，醫護人員每日多次操作靜脈導管，易使醫護人員手表面的真菌通過靜脈導管連接部進入血液系統^［4］。

導管相關性真菌感染確診主要依靠血培養和導管尖端培養，若拔除靜脈導管后未經特殊治療體溫下降，臨床感染征象改善者，亦可診斷導管相關性真菌感染；慢性阻塞性肺疾病患者中心靜脈穿刺導管相關性真菌感染的病原菌主要是白色念珠菌，本組患者CVC尖端病原學檢查發現白色念珠菌60%（9/15），其次為近平滑念珠菌和熱帶念珠菌。對于慢性阻塞性肺疾病患者有留置靜脈導管者，一旦懷疑發生導管相關性真菌感染，拔除中心靜脈導管是最有效的治療措施，可消除經皮下隧道和導管連接部位感染的途徑。積極治療原發病，停用廣譜抗生素，改用窄譜抗生素，停用激素或免疫抑制劑。有真菌感染者還應接受抗真菌治療，并應持續到最后血培養陽性后14 d和感染癥狀體征消失^［5］。本組4例患者死亡的原因可能與以下因素有關：深部真菌對氟康唑的具有耐藥性，特別是近平滑念珠菌、克柔念珠菌等；對于白色念珠菌感染者可首選氟康唑靜脈應用，劑量要足，療程要夠；對于近平滑念珠菌、克柔念珠菌等，需根據藥物敏感試驗選用伏立康唑、卡泊芬凈或兩性霉素B等。

總之，慢性阻塞性肺疾病中心靜脈導管性真菌感染是一種嚴重并發癥，中心靜脈導管使用不宜過長，留置時間愈長，中心靜脈導管性真菌感染的可能性愈大，需要引起臨床高度重視，對于由于臨床病情需要，可采用更換部位進行中心靜脈置管的方法，以防止繼發真菌感染。

參 考 文 獻

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［5］ Mermel LA， Farr BM， Sherertz RJ， et al. Guidelines for the mangement of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol， 2001，21（4）:222-242.

（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：陳丹云）