肝細胞癌TACE術后療效的影像學評價

作者單位：646000 瀘州醫學院附屬醫院

通訊作者：趙冬梅

【摘要】 肝細胞癌是最常見的惡性腫瘤之一。目前，經導管肝動脈栓塞化療（TACE）術已成為不能外科手術切除肝癌的首選方法。但是由于這種介入療法的局限性，術后常出現腫瘤病灶的殘存或復發，因此準確地評價TACE術后療效非常重要。近年來，隨著影像學技術的發展，CT、MRI、彩色多普勒超聲（CDFI）及DSA在肝癌的早期發現及術后評價中發揮了重要作用。本文主要就影像學對肝細胞癌TACE術后療效的評價作簡要綜述。

【關鍵詞】 肝細胞癌； 經導管肝動脈栓塞化療； 計算機斷層成像； 磁共振成像； 彩色多普勒超聲； 血管造影

肝細胞癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）是最常見的惡性腫瘤之一。經導管肝動脈栓塞化療術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床肝癌介入治療的主要方法，被認為是目前治療不能手術切除的中晚期HCC的首選治療方法之一，其臨床療效明確。但TACE往往難以使腫瘤完全壞死^［1，2］，其原因可能與腫瘤雙重供血、供血血管栓塞不完全、血管再通以及栓塞后側枝血管生成等因素有關。如何準確地評價TACE術后腫瘤殘存及復發一直是肝癌治療的難題。近年來，隨著影像學的發展，影像學在肝癌的早期發現、術后評價中發揮著越來越重要的作用，本文擬就CT、MRI、彩色多普勒超聲及DSA對肝癌TACE術后的療效評價作簡要綜述。

1 X線計算機體層成像（X-ray computed tomography CT）

1.1 CT平掃加動態增強掃描（conventional CT dualphase scan） 常規CT平掃加動態增強掃描主要觀察TACE術后碘油在腫瘤內的沉積形態、范圍及腫瘤有無強化，以此判斷腫瘤是否殘存和復發。一般認為，在CT平掃上表現為高密度的碘油沉積區即代表腫瘤已發生壞死，碘油沉積不全的低密度區即代表腫瘤殘存；CT增強主要通過觀察碘油沉積不全的低密度區的動態增強強化規律來評價腫瘤是否存活。因此，既往常用TACE術后CT檢查來決定腫瘤是否復發及確定是否再次TACE治療。

1.2 CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging CTPI） 隨著CT技術的發展，CTPI作為一種重要的功能成像方法逐漸受到關注。CTPI的原理是注射對比劑后，隨著時間的變化，測量感興趣區（region-of-interest，ROI）內的像素密度的改變以獲得時間-密度曲線（time-density curve，TDC），由此判斷組織灌注量的變化過程。同時，還可以根據TDC計算出各種灌注參數，以對組織器官的灌注情況進行評價。維持腫瘤生長的病理特征是腫瘤的新生血管化，因此，局部微血管密度增高代表腫瘤的殘存或復發。CTPI可以無創性地定量獲取HCC介入術后肝動脈及門靜脈微血管灌注指數，從而可以準確地反映介入術后腫瘤的新生血管化程度，以此判斷腫瘤殘存或復發^［3，4］。

2 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

2.1 常規MRI（conventional magnetic resonance imaging ） 在對TACE術后的評價中，MRI與CT相比具有多方面的優勢，如沉積的碘油不影響圖像的信號強度^［5，6］、能多方位觀察病灶、可以選擇更多成像技術及參數、造影劑損害較小、不會造成放射性損傷等。在TACE術后的MRI中，凝固性壞死組織在T1WI表現為高信號，T2WI則為低信號，增強時無強化，存活的腫瘤在T2WI表現為高信號且伴有強化。

2.2 磁共振彌散加權成像（MR diffusion-weighted imaging，MR-DWI） 由于MR-DWI可以通過表觀彌散系數（apparent diffusion coef cient，ADC）值來反映細胞和組織內水分子彌散的活動度大小以及組織細胞膜構成的完整度，從分子水平反映機體組織結構的病理生理特點，近期來已逐漸成為一個研究熱點。DWI的原理在于細胞壞死時，細胞膜對水分子的通透性增高，水分子可自由運動，ADC值升高，反之，術后尚存活的細胞較多時，因其具有完整的細胞膜，可以限制水分子的自由運動，導致ADC值降低。因此，在評價TACE術后腫瘤是否存活方面，DWI具有一定的價值^［7］。

ADC值在術后的變化過程具有明顯的規律性，其變化過程與凝固性壞死、細胞毒性水腫，微循環障礙、溫度及細胞膜通透性有關。Yuan等^［8］發現，術后腫瘤中心、邊緣及周邊肝實質的ADC值在16 h內均達到最低點，之后凝固性壞死組織的ADC值逐漸上升至峰值；而腫瘤邊緣及周邊肝實質的ADC值亦在48 h內逐漸上升，但仍低于術前的ADC值。

2.3 磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS） MRS是一種功能顯像方式，可以無創性體現出活體器官組織代謝、生化變化并對相關化合物做出定量分析的方法。由于膽堿及其衍生物被認為是體現細胞膜磷脂代謝的重要組成，因此，HCC在TACE術后測定膽堿及其衍生物的量和比值可以反映細胞的代謝程度，以此推斷腫瘤術后有無復發。研究表明，在HCC的患者中，含膽堿復合物（choline containing compounds，Cho）的絕對濃度及膽堿/脂質比值（Cho/Lip）均較正常肝組織及良性腫瘤為高，在TACE后Cho絕對值及Cho/Lip比值均顯著降低^［9，10］，膽堿峰值降低的程度與腫瘤細胞的數量及增殖速度等相關，膽堿峰值的重新升高則代表腫瘤復發^［11］。

2.4 磁共振灌注成像（MR perfusion weighted imaging，MR PWI） PWI的原理與目的與CTPI類似，通過檢測時間-信號強度的改變得到腫瘤術后組織血流灌注信息，從而達到了解局部血流動力學及評價微循環狀態的目的。在TACE術前，絕大部分的HCC在肝血流量圖（hepatic blood volume，HBV）表現為高灌注，術后則表現為中至低灌注。在HBV上，腫瘤的灌注程度及時間-信號強度曲線最大斜率（steepest slope，SS）與DSA顯示的腫瘤血管的生長程度具有密切的相關性^{［12，13］}，腫瘤復發時的特征性表現為SS增大。

3 彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）

近來彩色多普勒技術的發展，具有方便、無創，可以重復多次的特點，能顯示腫瘤內碘化油沉積類型和腫瘤壞死的密切聯系，可以依據各器官血流動力學圖像、局部血管位置及頻譜分析腫瘤內、周邊搏動血流，對病灶內部或周邊的門脈血流具有較高的敏感性，作為TACE術后療效評價和選擇再治療的指導，已成為常用的有效的檢查手段。

肝細胞癌治療后，應用CDFI定期檢查，肝固有動脈收縮期峰值速度較栓塞前明顯下降，可以作為評價TACE療效的一項指標，這是因為栓塞術后主要是腫瘤內部及其周邊動脈腔狹窄、閉塞導致肝固有動脈流速下降，且以收縮期峰值速度下降為主。Tanaka等^［14］認為腫塊內持續或新的充血，被認為是重復治療的指征。CDFI還能顯示血管造影不能顯示的從腫塊回流至門脈的血流，能清晰顯示門靜脈和肝靜脈的血流狀態，可觀察到TACE術后腫瘤重新建立的靜脈走形及交通狀況。

彩色多普勒超聲因其測量的多種血流動力學參數與腫瘤體內微血管密度（MVD）相關，故其可間接評價腫瘤內新生血管情況，對于評價原發性肝癌肝動脈化療栓塞術后療效及復發有重要意義。

4 數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

DSA是評價TACE 療效最有價值的檢測手段之一^［15］，可以明確顯示治療后腫瘤血管、側支循環供血、動靜脈分流等有關腫瘤血供的動態變化；還可以根據擬觀察血管的不同，將導管選擇性置于肝動脈、脾動脈、腸系膜上動脈或膈動脈等，尋找側支供血并對腫瘤作進一步治療。DSA一直被認為是評價肝腫瘤血供情況的“金標準”^［16］。但是但由于DSA對技術、設備要求較高且操作具有創傷性，無法成為常規隨訪手段。除非臨床懷疑復發，擬行介入治療，而其他方法又不能判定是否有腫瘤血供時才行DSA檢查。

綜上所述，CT、MR、彩色多普勒超聲及DSA在評價HCC介入治療效果方面各有其優勢及相對不足。常規CT平掃加動態增強掃描是目前最常用的影像學評價方法，但其對腫瘤的陽性預測值仍較低。CTPI能夠反映介入術后腫瘤微循環灌注變化，可以更準確的判斷腫瘤新生血管化，在評價介入術后腫瘤存活方面具有良好的發展前景。常規的MRI具有多參數成像的優勢，可通過選擇不同序列的成像技術以獲得更高的敏感性，但難于鑒別炎癥反應與存活腫瘤是其不足。DWI、MRS及PWI均可反映術后腫瘤組織功能或細胞結構上的變化，在評價介入治療療效上具有更大的潛力。彩色多普勒超聲檢查，可以顯示聲像圖和腫瘤以及相關血管血流動力學的改變，且以方便、無創，可以重復多次檢查為特點，具有較大優勢。因此，只有根據患者的個體差異，選擇恰當的影像檢查方法及時機，必要時采取各種影像手段的結合，才能更準確地對TACE術后療效進行準確地評價，并做出相應的臨床處理。

參 考 文 獻

［1］ Park YN，Kim YB，Yang KM，et al.Increased expression of vascular endothelial growth factor and angiogenesis in the early stage ofmultistep hepatocarcinogenesis.Arch Pathol Lab Med，2000， 124：1061-1065.

［2］ Nakai M，Sato M，Kawai N，et al.Hepatocellular carcinoma： involvement of the internal mammary artery.Radiology，2001，219：147-152.

［3］ Miles KA，Leggett DA，Kelley BB，et al.In vivo assessment of Neova- scularization of liver metastases using perfusion CT.Br J Radiol，1998，71（843）：276-281.

［4］ Tsushima Y，Funabasama S，Aoki J，et al.Quantitative perfusion map of m alignant liver tumors， created from dynamic computed tomography data.Acad Radio，2004，11（2）：215-223.

［5］ Vossen JA，Buijs M，Kamel IR.Assessment of tumor response on MR imaging after locoregional therapy.Tech Vasc Interv Radiol，2006，9（3）：125-132.

［6］ Nakano H，Ishida Y，Hatakeyama T，et al.Contrast-enhanced Intraoperative ultrasonography equipped with late Kupffer-phase image obtained by sonazoid in patients with colorectal liver metastases.World J Gastroenterol，2008，14（20）：3207-3211.

［7］ Youn BJ，Chung JW，Son KR，et al.Diffusion-weighted MR：therapeu-tic evaluation after chemoembolization of VX-2 carcinoma implanted in rabbit liver. Acad Radiol，2008，15（5）：593-600.

［8］ Yuan YH，Xiao EH，Liu JB，et al.Characteristicsand pathological mechanism on magnetic resonance diffusion-weighted imaging after chemoe-mbolization in rabbit liver VX-2 tumor model.World J Gastroenterol，2007，13（43）：5699-5706.

［9］ Li CW，Kuo YC，Chen CY，et al.Quantification of choline compounds in human hepatic tumors by proton MR spectroscopy at 3 T.Magn Reson Med，2005，53（4）：770-776.

［10］ Kuo YT，Li CW，Chen CY，et al.In vivo proton magnetic resonance spectroscopy of large focal hepatic lesions and metabolite change of hepato- cellular carcinoma before and after transcatheter arterial Chemoembo- lization using 3.0-T MR scanner.J Magn Reson Imaging，2004，19（5）：598-604.

［11］ Chen CY，Li CW，Kuo YT，et al.Early response of hepatocellular carcinoma to transcatheter arterial chemoembolization：choline levels and MR diffusion constants- initial experience. Radiology，2006，239（2）：448-456.

［12］ Tsui EY，Chan JH，Cheung YK，et al.Evaluation of therapeutic effectiveness of transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma：correlation of dynamic susceptibility contrast-enhanced echoplanar imaging andhepatic angiography.Clin Imaging，2000，24（4）：210-216.

［13］ Zhao JG，Feng GS，Kong XQ，et al.Assessment of hepatocellular carcinoma vascularity before and after transcatheter arterial chemoemboliza-tion by using first pass perfusion weighted MR imaging. World J Gastroen- terol，2004，10（8）：1152-1156.

［14］ Tanaka K，Inoue S ，Numata K，et al.Color doppler sonography of hepatocellular carcinoma before and after treatment by transcatheter arterial embolization.AJR，1999，172：67-71.

［15］ Castrucci M，Sironi S ，De Cobeli F，et al.Plain and gadolinium DYPA-enhanced MR imaging of hepatocellular carcinoma treated with transarte-rial chemoembolization.Abdominial Imaging， 1996，21：488-494.

［16］ Chen FM，Jiao XD，Du F，et al.Correlation of the appearances of DSA with VEGF expression and its clinical significance in patients with primary hepatocellular carcinoma.Chinese-German J Clin Oncol，2006，5（4）：257-260.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：梅宏偉）