經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)32例報(bào)告

作者單位：362000 福建省泉州市第一醫(yī)院

通訊作者：李善春

【摘要】 目的 探討經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)的可行性及效果。方法 對(duì)2005年1月～2010年10月間應(yīng)用經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥32例的療效與手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 32例患者術(shù)后并發(fā)直腸肌鞘內(nèi)膿腫及吻合口瘺各1例，均經(jīng)保守治療痊愈，余效果良好。結(jié)論 經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥，可提高手術(shù)效果并減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 先天性巨結(jié)腸癥； 經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)； 外科

先天性巨結(jié)腸癥根治手術(shù)方法頗多，但各有一定的并發(fā)癥。隨著治療方法的不斷改進(jìn)，其并發(fā)癥和病死率逐漸降低。近年來(lái)其治療方法已向微創(chuàng)外科治療發(fā)展。筆者所在醫(yī)院2005年1月～2010年10月應(yīng)用經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥32例，近期功能效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 患者32例，男17例，女15例。年齡12 d～11歲，中位年齡6個(gè)月。全部病例自出生后即有腹脹、便秘等典型的先天性巨結(jié)腸癥的癥狀和體征。入院時(shí)合并腸炎2例，臍疝1例，住院時(shí)間15～29 d，中位數(shù)15 d。術(shù)前結(jié)腸氣鋇造影短段型26例，常見(jiàn)型5例，長(zhǎng)段型1例。24 h鋇劑潴留。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為先天性巨結(jié)腸癥。

1.2 手術(shù)方法 患者基礎(chǔ)麻醉+單次骶麻成功后，取手足蛙式位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)留置氣囊導(dǎo)尿管。環(huán)肛門置牽引線6～10針暴露肛門，于齒狀線上0.5 cm向直腸黏膜下注入1∶200000腎上腺素生理鹽水10 ml，環(huán)行切開(kāi)直腸黏膜于黏膜下層向上分離黏膜約3～4 cm，于此處切開(kāi)直腸肌鞘，繼續(xù)沿直腸周向上分離至腹膜返折處，切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔內(nèi)游離結(jié)腸，緊貼腸管分離鉗夾血管，結(jié)扎直腸上動(dòng)靜脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈，拉出肛門口腸管可見(jiàn)痙攣狹窄段、移行段及擴(kuò)張段，于擴(kuò)張段上方正常結(jié)腸切斷腸管，背側(cè)縱行切開(kāi)直腸肌鞘，直腸肌鞘內(nèi)置外引流管，將近端結(jié)腸與直腸黏膜切口用4-0薇橋線間斷端端吻合。檢查吻合口是否通暢。術(shù)后拔除尿管。術(shù)中出血15～25 ml，術(shù)后無(wú)輸血，手術(shù)時(shí)間90～120 min，拖出切除腸段22～32 cm。長(zhǎng)段型1例術(shù)中采用腹部小切口（腹腔鏡輔助）游離降結(jié)腸脾曲。

2 結(jié)果

本組32例患者均行經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)術(shù)后2～4 d體溫正常。術(shù)后24～72 h腸蠕動(dòng)恢復(fù)。術(shù)后早期未發(fā)生出血，無(wú)盆腔、腹腔、切口感染，無(wú)黏膜脫垂、吻合口狹窄，無(wú)排便障礙。術(shù)后并發(fā)癥：直腸肌鞘內(nèi)膿腫及吻合口瘺各1例，均經(jīng)加強(qiáng)抗感染、支持、對(duì)癥及保持盆腔引流通暢治療痊愈，分別術(shù)后16 d及30 d出院。其余病例均于術(shù)后3～4 d恢復(fù)飲食，術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)愈合，術(shù)后6～8 d出院。術(shù)后兩周開(kāi)始擴(kuò)肛3個(gè)月，全組隨訪2～30個(gè)月排便功能正常，無(wú)污糞，排便1～5次/d，吻合口光滑，松緊適度，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)與正常同齡兒相似，效果良好。近期并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）。

3 討論

先天性巨結(jié)腸（hirschdprung's disease，HD）是以病變腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如為特征的小兒常見(jiàn)消化道畸形之一。1948年Swenson和Bill開(kāi)創(chuàng)了用手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸之后又出現(xiàn)許多術(shù)式。不同術(shù)式已日益引起臨床的重視。雖其術(shù)式各有其特點(diǎn)，但手術(shù)后并發(fā)癥仍常見(jiàn)。2005年1月～2010年9月筆者所在醫(yī)院行經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)32例，手術(shù)效果良好。

先天性巨結(jié)腸傳統(tǒng)的根治術(shù)及其改良術(shù)式，均需開(kāi)腹切除病變腸管，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔感染、便秘、肛門失禁及小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，系因殘留痙攣腸管過(guò)長(zhǎng)及內(nèi)括約肌處理不當(dāng)?shù)纫稹?998年Mondragon等^［1］首創(chuàng)經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)切除病變腸管，將正常結(jié)腸直接經(jīng)直腸鞘內(nèi)拖出并吻合，使巨結(jié)腸根治術(shù)式由繁變簡(jiǎn)，即由經(jīng)腹-會(huì)陰變?yōu)榻?jīng)肛門手術(shù)，隨后被多數(shù)學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用。經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)吸收某些HD術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，摒棄其缺點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，避免了過(guò)多或過(guò)少切除內(nèi)括約肌，明顯減少了術(shù)后污糞及便秘的復(fù)發(fā)，也避免了開(kāi)腹的并發(fā)癥。盆腔的整個(gè)手術(shù)在直腸肌層部或肌層下進(jìn)行，未損傷骶前神經(jīng)叢，對(duì)支配膀胱的神經(jīng)未造成損害，對(duì)肛門內(nèi)外括約肌損傷較小，不會(huì)發(fā)生暫時(shí)性或永久性的尿潴留或尿失禁。術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能障礙的發(fā)生率較改良Duhamel和改良Swenson術(shù)低^［2］。

經(jīng)肛門脫出巨結(jié)腸根治術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)周圍正常組織無(wú)損和功能無(wú)損，出血少，手術(shù)打擊小；手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快；經(jīng)濟(jì)費(fèi)用降低；術(shù)后后遺癥降到最低。

經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)，必要時(shí)可腹腔鏡輔助完成，屬于微創(chuàng)精準(zhǔn)小兒外科技術(shù)的范疇，是小兒外科的又一里程碑，是本世紀(jì)外科發(fā)展的總趨勢(shì)，具有光輝的遠(yuǎn)景。

術(shù)中分離黏膜和肌層是操作的關(guān)鍵。任何遺留的黏膜都將造成該術(shù)式特有并發(fā)癥―直腸肌鞘內(nèi)感染。剝離過(guò)厚又會(huì)損傷括約肌，影響術(shù)后排便的控制，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。Elhalaby等^［3］和Langer等^［4，5］對(duì)該手術(shù)適應(yīng)證的描述為，任何年齡的患兒如果是巨結(jié)腸的狹窄段位于直腸或乙狀結(jié)腸的短段型，常見(jiàn)型病例都適用于該手術(shù)。對(duì)于結(jié)腸高度擴(kuò)張的患兒應(yīng)慎用此術(shù)式，以避免經(jīng)肛門拖出結(jié)腸困難；結(jié)腸擴(kuò)張達(dá)結(jié)腸脾曲以上，全結(jié)腸型巨結(jié)腸和繼發(fā)性巨結(jié)腸并有直腸膀胱瘺或尿道瘺不宜單一采用此手術(shù)方式。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ De La Torre-Mondragon，Ortega-Salgado JA.Transanal endoreceal pull-through for Hirschsprung's disease.J Pediater Surg，1998，33（8）:1283-1286.

［2］ 高明太，劉登瑞，陳健等.先天性巨結(jié)腸臨床常見(jiàn)根治術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能的比較.中華小兒外科雜志，2010，31（9）:713.

［3］ Elhalaby EA，Hashish A， Elhalaby MM， et al. Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung's disease:a multicenter study.J Pediater Surg，2004，39（3）:345-351.

［4］ Langer JC，Seitert M，Minkes RK. One-stage Soave pullthrough for Hirschsprung's disease:a comparison of the transanal and open approaches.J Pediater Surg，2000，35（6）:820-822.

［5］ Langer JC，Durrant AL，de la Torre L，et al. One-stage transanal Soave pull-through for Hirschsprung's disease:Smulticenter experience with 141 children.Ann Surg，2003，238（4）:569-583.

（收稿日期：2011-03-02）

（本文編輯：車艷）