急性粘連性小腸梗阻61例手術(shù)時(shí)機(jī)分析

作者單位：114001 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院

通訊作者：顧勁松

【摘要】 目的 探討急性粘連性小腸梗阻手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及指征。方法 總結(jié)分析2004年4月～2010年4月筆者所在醫(yī)院收治的61例急性粘連性小腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式和手術(shù)效果。結(jié)果 治愈53例，好轉(zhuǎn)6例，治愈率為86.9%（53/61）；術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征2例，無死亡病例。結(jié)論 單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別非常重要；單純性小腸梗阻可先行保守治療，而絞窄性小腸梗阻應(yīng)盡早手術(shù)治療；早期診斷并及時(shí)手術(shù)治療是提高治愈率、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 粘連性小腸梗阻； 手術(shù)指征； 手術(shù)時(shí)機(jī)

急性粘連性小腸梗阻起病急、變化快，是臨床上常見的急腹癥。延誤診斷、錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)則是造成腸梗阻患者死亡的重要原因。因此，準(zhǔn)確判斷腸梗阻的嚴(yán)重程度及選擇手術(shù)時(shí)機(jī)對腸梗阻患者的預(yù)后有著重要的意義。本文就2004年4月～2010年4月筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療的61例急性粘連性小腸梗阻的時(shí)機(jī)選擇及治療效果進(jìn)行分析總結(jié)，以探討其手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及指征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年4月～2010年4月筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療的急性粘連性小腸梗阻患者61例，其中男41例、女20例，年齡15.7～76.6歲，平均44.2歲；61例患者中，既往有腹部手術(shù)史者53例（占86.9%），多次反復(fù)發(fā)作腸梗阻者24例（占39.3%），曾行粘連性小腸梗阻松解術(shù)者4例（占6.5%），曾行小腸部分腸切除者2例（占3.3%）；患者術(shù)前有明顯腹膜刺激征者26例（占42.6%），體溫增高、脈搏增快、血WBC>1.6×10⁹/L、腹痛逐漸加劇者16例（占26.2%），腹部出現(xiàn)不對稱包塊者13例（21.3%），保守治療10余天腹脹仍無緩解者9例（占14.7%），嘔吐物或胃腸減壓物呈血性者6例（占9.8%），出現(xiàn)感染性中毒休克者4例（6.5%）。

1.2 方法 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，做好腸道準(zhǔn)備；采用硬膜外麻醉，取常規(guī)切口，術(shù)中根據(jù)患者病情選擇術(shù)式。本組行單純腸粘連松解術(shù)39例，行纖維黏連條索壓迫切斷術(shù)13例，行小腸壞死部分切除吻合9例（其中2例切除15 cm腸管）；關(guān)腹前均用大量等滲溫鹽水沖洗腹腔，用大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)野避免腸管與腹膜粘連，并放置腹腔引流管；術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，加強(qiáng)腹腔引流管觀察及護(hù)理。

2 結(jié)果

本組治愈53例，好轉(zhuǎn)6例，治愈率為86.9%（53/61）；術(shù)后發(fā)生切口感染4例，經(jīng)綜合治療后痊愈，出現(xiàn)短腸綜合征2例，無死亡病例。

3 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見的一種類型，約占腸梗阻的40%～60%，而其中因手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連產(chǎn)生的機(jī)械性腸梗阻又占粘連性腸梗阻的80%^［1］。絞窄性小腸梗阻是急性粘連性小腸梗阻的最嚴(yán)重階段，如不及時(shí)解除梗阻，則腸管缺血進(jìn)行性加重，必然導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染及全身中毒反應(yīng)，預(yù)后不佳。因此，早期診斷及手術(shù)治療是改善絞窄性小腸梗阻預(yù)后、降低并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。

3.1 治療方法的選擇 以往對于急性粘連性小腸梗阻采取何種治療措施存在爭論，原因是臨床上無防止粘連的方法，術(shù)后會(huì)發(fā)生再粘連，并可以使粘連面積越來越大、程度越來越重。因此，多主張急性粘連性小腸梗阻先行非手術(shù)治療，待有腹膜炎出現(xiàn)或絞窄癥狀不能緩解時(shí)再采取手術(shù)治療，從而使部分患者至手術(shù)時(shí)腸管已明顯水腫、缺血，需行部分腸管切除，而此時(shí)患者腹腔內(nèi)已有明顯炎癥，術(shù)后極易發(fā)生腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫或感染性中毒休克等并發(fā)癥^［1］。本組中的2例短腸綜合征患者即曾因絞窄性腸梗阻行小腸部分切除術(shù)，之后腸梗阻復(fù)發(fā)，而保守治療時(shí)間過長，失去手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，本次急性發(fā)作行急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)小腸已廣泛壞死，不得不切除約15 cm腸管，臨床上應(yīng)引以為戒。對于急性粘連性小腸梗阻患者，鑒別其梗阻性質(zhì)是單純性還是絞窄性非常重要，因兩者在預(yù)后和處理方式、方法上都有所不同；而目前臨床上兩者的鑒別尚有一定的困難^［2］，僅能依靠腸梗阻的起病原因、癥狀與體征及必要的輔助檢查（包括腹腔穿刺）等加以鑒別。

3.2 手術(shù)治療的指征 一般來說，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮腸絞窄的可能，必須立即手術(shù)治療。（1）腹痛發(fā)作急驟且劇烈，由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，嘔吐出現(xiàn)早且劇烈，腸鳴音減弱甚至消失;（2）腹部壓痛明顯，有腹膜刺激征;（3）腹脹不對稱，腹部有隆起且觸痛的包塊;（4）體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現(xiàn)休克癥狀，而抗休克治療效果不明顯;（5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉酶、血清堿性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶及其同工酶均增高；（6）嘔吐物、胃腸減壓液及肛門排出物為血性，腹腔內(nèi)短時(shí)間出現(xiàn)積液或腹腔穿刺為血性液；（7）腹部X線檢查提示有孤立、脹大突出的腸袢，且不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤陰影；（8）非手術(shù)治療不能改善其癥狀^［3］。除了上述情況外，對以下兩類特殊患者尤應(yīng)重視：（1）老年腸梗阻患者，由于老年人機(jī)體反應(yīng)差，有些患者雖已有腹膜炎存在，但其腹膜炎的體征卻不明顯，因此，對于老年患者不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)有典型癥狀，治療上應(yīng)采取積極的態(tài)度;（2）年齡小的腸梗阻患兒，由于小兒不能敘述病史，而且小兒的病情發(fā)展快、腹部體征不典型，常常容易誤診，因此，對小兒腸梗阻應(yīng)特別警惕。在臨床工作中，應(yīng)牢牢把握腸梗阻病情變化快這一特點(diǎn)，因?yàn)閺哪c梗阻到腸絞窄發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過程，在觀察時(shí)，要密切注意病情發(fā)展，留意腹部體征的細(xì)微變化，以免失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 （1）腸梗阻有絞窄或絞窄可能時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，觀察時(shí)間一般不宜超過4～6 h，特別是對于老年腸梗阻和小兒腸梗阻患者尤應(yīng)重視。（2）單純粘連性腸梗阻在有效保守治療24 h后癥狀不減輕或反而加重時(shí)，或者有頻繁、劇烈且解痙藥物不能緩解的腹痛時(shí)，即使沒有腸絞窄也應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。（3）腸梗阻長期不緩解或反復(fù)發(fā)作時(shí)^［4］，如保守治療有一定效果但病程較長的亞急性腸梗阻和反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，均主張手術(shù)治療。這兩種情況皆表明腸管有明顯狹窄，長期的保守治療會(huì)使患者的全身情況惡化，只有手術(shù)才能有效地解除梗阻。

本文結(jié)果表明，本組病例采用上述方法診治急性粘連性小腸梗阻，鑒別其與單純性或絞窄性腸梗阻，合理掌握其手術(shù)指征并及時(shí)手術(shù)治療，臨床效果滿意；關(guān)腹前用大量溫鹽水灌洗腹腔，用大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)野以避免腸管與腹膜粘連，并放置腹腔引流管，對預(yù)防腹腔內(nèi)粘連有重要作用。筆者體會(huì)，臨床醫(yī)師須詳細(xì)詢問患者的腸梗阻病史，動(dòng)態(tài)觀察臨床癥狀、體征變化及其演變情況，同時(shí)結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查手段，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)采取手術(shù)治療，可以提高急性粘連性小腸梗阻的治愈率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量.中國實(shí)用外科雜志，2000，20（8）:450-452.

［2］ 李兆亭，阮長樂.實(shí)用普通外科.濟(jì)南:山東科技出版社，2001:159-163.

［3］ 陳衛(wèi)國，劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證和剖腹探查.中國實(shí)用外科雜志，2003，23（7）:3982-3991.

［4］ 王元和，阮燦平.腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.中國實(shí)用外科雜志，2000，20（8）:4581.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：車艷）