74例顱內動脈瘤介入栓塞術的觀察與護理

作者單位：110041 沈陽市第一人民醫(yī)院

通訊作者：楊笑媚

【摘要】 通過74例顱內動脈瘤介入栓塞術的術后觀察與護理，討論術后存在的護理問題及應對的護理措施，總結顱內動脈瘤介入栓塞術后并發(fā)癥的預防與護理體會，通過護理手段預防或減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，并對已發(fā)生的術后并發(fā)癥實施準確的護理措施，使患者的損傷降到最低，提高腦血管介入治療的成功率，使護理能更好地配合醫(yī)療新技術的開展。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤； 介入栓塞術； 護理

顱內動脈瘤是腦動脈局部的異常改變產生的血管瘤樣突起，是一類嚴重威脅人類生命的腦血管病，是蛛網膜下腔出血最常見的原因。任何可能增加血管內壓力的情況，如興奮、疲勞、便秘，甚至體位變化和飽食，都可能導致動脈瘤破口的開放，發(fā)生再次出血^［1］。介入栓塞術是通過微導管進入血管內腔，直接到達顱內病變部位的血管，然后利用微導管將栓塞材料送至病變血管部位，實施微創(chuàng)性治療的一種新技術^［2］。通過對筆者所在科2005年～2009年5月74例顱內動脈瘤患者介入栓塞術術前術后的觀察與護理，及對術后并發(fā)癥的預防與護理配合醫(yī)療新技術的開展，收到較好的效果。現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組74例，男30例，女44例，年齡29～30歲8例，40～59歲45例，60～69歲14例，70歲以上7例。術前動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血60例，未破裂動脈瘤14例。出現(xiàn)穿刺點出血3例，其中2例皮下淤血較輕，1例形成血腫塊。術后出現(xiàn)高熱7例。肺部感染例行氣管切開4例。出現(xiàn)血管閉塞、腦梗、意識障礙、肢體癱瘓5例。死亡3例。

2 術前護理

2.1 護理評估

2.1.1 一般狀況的評估 了解患者的基本情況。

2.1.2 患者及家屬心理狀況評估 了解掌握心理問題，分析相關因素，對癥實施護理。

2.1.3 護理查體 掌握陽性體征。

2.1.4 對即往史、過敏史、生活習慣進行評估，掌握真實信息。

2.2 術前常見的護理問題

2.2.1 焦慮、恐懼 與擔心手術不成功、預后不良、高昂的醫(yī)療費用及珠網膜下腔出血所致的劇烈頭痛有關。

2.2.2 疼痛 與蛛網膜下腔出血刺激腦膜有關。

2.2.3 睡眠障礙 與擔心手術、情緒緊張、疼痛、環(huán)境改變有關。

2.2.4 知識缺乏 缺乏介入相關知識。

2.3 護理措施 患者的心理問題是術前護理問題中最重要的問題之一。因此做好心理護理尤為重要。患者的焦慮、恐懼心理，在臨床上主要表現(xiàn)為緊張、血壓升高、失眠、煩躁不安。

2.3.1 護士術前應加強與患者的交流，對于患者及家屬提出的問題做出正確的解答，提升科學的介入信息。

2.3.2 耐心聽取患者的意見和要求，采用恰當?shù)拇胧p輕患者的頭痛，盡量滿足患者的要求。

2.3.3 注意觀察患者的行為舉止，了解患者的心理反應、心理變化。

2.3.4 根據(jù)患者不同的心理問題，采取準確的處理方法，如向患者介紹同種成功真實的病例，來解除或減輕患者的心理問題，贏得患者的信任。

2.3.5 在護理中體會到家屬的行為對患者的心理影響很大，家屬對患者的關心，體貼和經濟支持是對患者心理治療的一劑良藥。護士應與家屬溝通，給予家屬正確的指導。

2.3.6 睡眠障礙與心理因素、緊張、疼痛、環(huán)境改變有關，應給予正確的心理指導，遵醫(yī)囑給予止疼、鎮(zhèn)靜、催眠藥物。護士應為患者創(chuàng)造清潔、安靜、安全、舒適的休息環(huán)境，促進患者睡眠。

3 術后護理

3.1 術后護理評估

3.1.1 評估身體各器官功能情況，如意識狀態(tài)、生命體征、神經功能有無異常，有無煩躁不安、疼痛，面色有無發(fā)紺，有無胃腸道反應。

3.1.2 穿刺部位和穿刺側肢體情況，穿刺點有無滲血、血腫、感染，皮膚破損，術側肢體溫度、感覺、顏色、動脈搏動等情況。

3.1.3 各種導管是否暢通。

3.2 介入術后常見的護理問題

3.2.1 疼痛 與術前蛛網膜下腔出血、術后血管痙攣有關。

3.2.2 惡心嘔吐 與全身麻醉用藥反應有關。

3.2.3 生活自理能力下降 與手術制動、臥床休息有關。

3.2.4 焦慮 與擔心預后不良反應有關。

3.2.5 排尿異常 與留置尿管和排尿方式改變有關。

3.2.6 有發(fā)熱的可能 與穿刺后感染、意識障礙、長期臥床、肺內感染有關。

3.2.7 有壓瘡的可能 與長期臥床肢體癱瘓有關。

3.2.8 潛在并發(fā)癥 拔鞘管反應、皮下血腫、血管痙攣、腦梗死、感染。

3.3 護理措施

3.3.1 術后全麻未醒返回病房時，應去枕平臥位，頭偏向一側，備好吸痰器，如有嘔吐應及時清除嘔吐物，防止誤吸。

3.3.2 術后24 h監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征、精神功能變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時處理。

3.3.3 介入術后應注意股動脈穿刺點的護理，術后穿刺點用十字交叉繃帶加壓包扎，沙袋加壓8 h，穿刺側肢體制動8 h，額關節(jié)處于伸直位24 h。觀察足背動脈搏動情況，了解穿刺側肢淺動脈有無閉塞，觀察穿刺部位壓迫止血繃帶有無移動脫落。穿刺位皮膚有無紅腫、滲血、皮下血腫等情況發(fā)生。術后2 h內每15 min觀察一次，24 h后解除繃帶與紗布。

3.3.4 動脈壓迫止血器的護理 近兩年來，股動脈穿刺點采用動脈壓迫止血器止血效果較好，動脈壓迫止血器具有固定性好、不易脫落等優(yōu)點。動脈壓迫止血器是一種體外佩帶式的止血器，通過壓板從體外直接壓在股動脈穿刺點上，2條固定膠帶直接粘在皮膚上，利用螺旋手柄向下加壓達到止血目的。加壓時，通過螺旋手柄順時針旋轉9～10圈，一般術后4 h開始每小時按逆時針方向放松0.5圈，如患者有出血或皮下血腫，應延長放松的開始時間，24 h后解除動脈壓迫止血器。

3.3.5 注意觀察穿刺點遠側肢體的血管搏動情況，每15 min一次。注意觀察皮膚顏色、溫度及感覺，與另一側作對比，如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白無搏動或搏動弱，應立即通知醫(yī)生處理。

3.3.6 術后應大量補液，鼓勵患者多飲水，進行水化。24 h尿量應在2000 ml以上，以利于造影劑的排出。記錄24 h尿量，如術后2 h未排尿，應及時通知醫(yī)生。

3.3.7 給予飲食指導 麻醉清醒后4 h可以進水，6 h后當天可進流質食物，第2天可進清淡、易消化半流質食物。

4 介入治療術后并發(fā)癥的預防與護理

4.1 術后穿刺點出血的預防^［3］

4.1.1 保證交叉止血繃帶固定良好無脫落，壓迫紗帶位置準確，嚴防移位。術后2 h每10～15 min觀察一次。

4.1.2 穿刺側肢體制動8 h，保持髖關節(jié)直位24 h，防止曲髖曲膝。

4.1.3 如患者躁動不安，應對穿刺側肢體約束或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

4.1.4 應用止血閥止血時，應按時間要求放松，不可隨意放松或提前解除止血閥。

4.1.5 術前患者應做血常規(guī)、凝血系列檢查，并遵醫(yī)囑術前用藥。

4.1.6 密切觀察穿刺點皮膚及止血紗布有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生、及時處理。

4.2 穿刺點出血形成血腫的護理 皮下血腫為臨床最多見的并發(fā)癥，多因術中頻繁穿刺，按壓部位不確切或術后止血繃帶松脫壓迫沙袋移位、過早活動等因素有關。

4.2.1 密切觀察穿刺部位的出血與腫脹情況，如有出血或血腫增大應立即用消毒紗布指壓穿刺部位上方1指處的動脈，同時報告醫(yī)生立即處理。

4.2.2 對于有出血、凝血功能差、肥胖的患者應延長止血壓迫和制動時間。

4.2.3 對于術中出血形成血腫的患者，術后應將血腫的范圍作標記。一看血腫的范圍是否增大，二摸血腫的腫脹情況，如血腫范圍增大、硬度增加，說明有繼續(xù)出血，應立即報告醫(yī)生及時處理。

4.2.4 血腫部位可用50%的硫酸鎂濕熱敷，用超短波理療，每日2～4次，促進血腫的吸收。

4.2.5 如確定為假性動脈瘤，則需手術解決。

4.3 介入術后腦血管痙攣期的護理 腦血管病介入治療術后血管痙攣為術后最常見、最多見的并發(fā)癥，常規(guī)給予鈣離子拮抗劑有效防止腦血管痙攣，如尼莫地平。

4.3.1 護士應保證尼莫地平的量準確輸入，目前采用注射泵準確泵入，按4 ml/h的量持續(xù)泵入，對解除血管痙攣有較好療效。

4.3.2 在輸入尼莫地平期間，血壓應維持在140～110/90～70 mm Hg，防止血壓過低而影響腦部血流供應。

4.3.3 保持呼吸道通暢，給予中流量或高流量吸氧，防止腦缺氧、缺血，加重腦血管痙攣。

4.3.4 保持兩便通暢，嚴防便秘。給予營養(yǎng)豐富易消化食物，多食蔬菜水果，防止大便秘結。因用力排便，可增加顱內壓，造成腦缺血缺氧，加重腦血管痙攣。

5 討論

本組74例顱內動脈瘤患者中，術前發(fā)生動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血者60例，占本組病例的81%。據(jù)文獻報告，動脈瘤性蛛網膜下腔出血，死亡率高達60%，多發(fā)于動脈瘤再次破裂出血。本組74例顱內動脈瘤通過介入治療和術后護理，除3例死亡占4%外，其余全部收到較好的治療效果。顱內動脈瘤介入治療與傳統(tǒng)的治療技術相比具有以下特點：（1）操作簡捷，具有微創(chuàng)性。（2）定位精確，療效顯著。（3）副作用小，并發(fā)癥低。（4）與時俱進，適應人類，注重健康，追逐生命質量的要求。因此，這項新興的腦血管介入治療技術被眾多的腦血管病患者所重視、所接受。同時要求護理隊伍跟進和配合。通過對74例顱內動脈瘤介入栓塞術的術前、術后觀察與護理及術后并發(fā)癥的護理，在實踐中不斷摸索、總結護理體會和護理成功經驗，更好的配合醫(yī)療，提高手術成功率。

參 考 文 獻

［1］ 劉承基.腦血管外科學.南京：江蘇科學技術出版社，2000:1-2.

［2］ 馬廉亭.實用神經外科手冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：477.

［3］ 孟蕾蕾.血管內神經外科栓塞術后觀察與護理.實用護理雜志，2001:17.

（收稿日期：2011-03-18）

（本文編輯：陳丹云）