70例胃腸道間質(zhì)瘤患者的MSCT表現(xiàn)分析

作者單位：453100 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院

通訊作者：王惠方

【摘要】 目的 探討MSCT在胃腸道間質(zhì)瘤的診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的手術(shù)病理證實(shí)的70例GIST患者的臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 GIST形態(tài)、部位、大小和生長(zhǎng)方式：腫瘤位于胃部36例，小腸20例，大腸6例，腸系膜8例。單發(fā)66例，多發(fā)4例全部位于胃部。結(jié)論 CT對(duì)提高胃腸道間質(zhì)瘤的檢出率和術(shù)前定位診斷有幫助，但特異性不大，故在實(shí)際工作中，明確定性診斷要依賴病理檢查和電子顯微鏡檢查。

【關(guān)鍵詞】 胃腸間質(zhì)瘤； MSCT； 病理檢查

為進(jìn)一步了解胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的MSCT表現(xiàn)特征及診斷價(jià)值，對(duì)2005年3月～2010年7月在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)病理證實(shí)的70例GIST患者的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該腫瘤的了解。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者70例，其中男42例，女28例，年齡27～71歲，平均（36±12）歲，全部患者都予以免疫組化和病理檢查并進(jìn)行過(guò)詳細(xì)的CT檢查，其臨床特征主要為進(jìn)食梗阻、乏力、消瘦、腹痛、惡心、嘔吐、黑便等。

1.2 方法 MSCT檢查：禁食8 h，掃描前30 min～4 h讓患者間斷口服碘水造影劑或溫開(kāi)水800～1200 ml；全部患者均采用GE 64 Lightspeed VCT螺旋先行常規(guī)上腹部或全腹平掃，層厚5 mm，對(duì)腫瘤位置進(jìn)行確定。相應(yīng)層面行腫瘤灌注掃描，重建層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，120 kV/80 mA；準(zhǔn)直器寬度為64×0.625 mm。給予增強(qiáng)掃描，行影像重建，多平面重組（MPR），觀察病變和周圍組織的關(guān)系，最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）觀察病變與周圍主要血管的關(guān)系。同時(shí)觀察病變起源的位置、大小、密度、邊緣及與周圍組織的聯(lián)系，從而判斷病灶的性質(zhì)。本文應(yīng)用以下標(biāo)準(zhǔn)確定病灶性質(zhì)：惡性標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤最大徑>5 cm，腫瘤密度不均、累及鄰近組織、邊緣分葉等為主要依據(jù)，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)等確切惡性證據(jù)而無(wú)論腫瘤大小均為惡性；腫瘤最大徑<5 cm，且密度均勻、邊界清晰考慮為良性。

2 結(jié)果

GIST形態(tài)、部位、大小和生長(zhǎng)方式：腫瘤位于胃部36例，小腸20例，大腸6例，腸系膜8例。單發(fā)66例，多發(fā)4例全部位于胃部。腫塊多呈類圓形或橢圓形60例，分葉狀10例（均為惡性）。腫塊大小不一，良性最小約1.9 cm×2.2 cm，最大約4.6 cm×4.9 cm。惡性最小約2.9 cm×4.4 cm，最大約12.8 cm×16.1 cm。良性GIST 30例，腫塊直均<5 cm。40例惡性GIST中，腫塊直徑≥5 cm 34例，占85%，24例可見(jiàn)明顯瘤內(nèi)環(huán)死，6例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤。腫塊位于胃腸道腔內(nèi)（腔內(nèi)型）34例，向腔外突出（腔外型）20例，向腔內(nèi)外生長(zhǎng)（混合型）16例。

GIST的MSCT表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為大小不等的類圓形病灶，最大徑約2～14 cm，腫瘤均邊界相對(duì)清晰，部分與周圍組織分界不清，平掃時(shí)密度多不均勻，增強(qiáng)后多為不均勻強(qiáng)化，部分病灶內(nèi)部可見(jiàn)低密度壞死區(qū)。良性腫瘤均明顯均勻強(qiáng)化，部分惡性腫瘤不均勻強(qiáng)化。全部病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯。靜脈期強(qiáng)化程度輕度下降。局部胃、腸壁增厚，并見(jiàn)軟組織腫塊，平掃密度均勻32例，多呈類圓形；腫瘤呈分葉狀10例，4例瘤灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化表現(xiàn)。密度不均勻38例，絕大多數(shù)為惡性，8例消化管腔狹窄。CT檢查顯示2例單純肝轉(zhuǎn)移，2例肝內(nèi)及腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，2例腹膜多發(fā)性轉(zhuǎn)移。

病理結(jié)果：光鏡下，腫瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣或2種細(xì)胞兼有。細(xì)胞排列呈編織狀、車輪狀、旋渦狀或柵欄狀。

3 討論

GIST來(lái)源于消化道間葉組織具有多向分化潛能的細(xì)胞，可分為平滑肌分化型、神經(jīng)方向分化型、雙向分化型及缺乏分化型4個(gè)亞型^［1］。目前國(guó)際公認(rèn)的GIST的診斷標(biāo)準(zhǔn)為^［2］：免疫組化表達(dá)CD117，形態(tài)可以是梭形或上皮樣或2種細(xì)胞混合，但必須除外胃腸道平滑肌腫瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）、神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤。最常發(fā)生于胃（60%～70%），其次為小腸（20%～30%）、結(jié)腸（5%）及腸系膜及食管（<5%）。本文腫瘤位于胃部36例（36/70）。因腫瘤發(fā)生部位不同，臨床癥狀也不同，最常見(jiàn)的癥狀是腹痛和黑便，早期常無(wú)明顯癥狀，大部分患者往往腫塊較大，容易出現(xiàn)壞死、出血、腫塊壓迫或消化道阻塞來(lái)醫(yī)院救治，本組40例惡性GIST均有明顯臨床癥狀。因胃腸道間質(zhì)瘤有明顯臨床癥狀應(yīng)首先考慮惡性GIST。

MSCT可清晰顯示GIST的部位、密度、與周圍組織器官的聯(lián)系，是否伴有轉(zhuǎn)移，并可判斷腫塊的良惡性。GIST的CT表現(xiàn)具有一定的特征性：（1）腫塊較小時(shí)密度多均勻，腫塊較大內(nèi)部多密度不均勻，可見(jiàn)液化、壞死，可作為惡性GIST的診斷依據(jù)^［3］。在瘤體直徑≥5 cm的34例患者中，24例患者有液化壞死，有時(shí)可與空腔臟器相通，氣體進(jìn)入腫瘤內(nèi)，形成氣液平面，很少出現(xiàn)腸梗阻征象并可見(jiàn)穿通性竇道；本文30例良性間質(zhì)瘤（最大徑<5 cm）密度均勻，其內(nèi)未見(jiàn)明顯壞死。腫瘤內(nèi)鈣化不常見(jiàn)，少數(shù)出現(xiàn)針尖樣或散發(fā)于瘤體內(nèi)；（2）腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，因而常表現(xiàn)為境界清楚的圓形或橢圓形，即使為巨大的惡性腫塊對(duì)周圍組織的侵犯也相對(duì)輕微，少數(shù)為分葉狀，侵犯周圍時(shí)則邊界不清；（3）腫塊可全部位于管腔內(nèi)（腔內(nèi)型），可向腔內(nèi)及腔外同時(shí)生長(zhǎng)（混合型），腫塊也可位于胃腸腔外（腔外型），腫塊較大時(shí)定位較困難，往往僅能按就近原則推測(cè)其起源，如腫塊伴消化道出血或液平面可提示胃腸道起源；（4）腫塊多富于血供，本組均給予增強(qiáng)掃描，所見(jiàn)病灶明顯均勻或不均勻強(qiáng)化；（5）可有肝、腹膜、肺等的轉(zhuǎn)移，可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生；（6）胃的間質(zhì)瘤多發(fā)生于胃體或胃底，胃竇部少見(jiàn)。

腫瘤的良、惡性的劃分是以細(xì)胞異形性為準(zhǔn)的，但腫瘤的大小（腫瘤最大徑≥5 cm）、腫瘤與周圍組織粘連、腫瘤出血、腫瘤壞死和伴發(fā)轉(zhuǎn)移往往作為CT判斷胃腸道間質(zhì)瘤的良、惡性的重要依據(jù)^［4］。本文40例惡性間質(zhì)瘤，腫塊直徑≥5 cm 34例，24例瘤體內(nèi)有低密度壞死，與周圍邊界不清、毛糙10例，2例破裂出血。腫瘤分葉多提示惡性，本文腫塊邊緣分葉狀10例，均為惡性。有研究證實(shí)惡性間質(zhì)瘤血供豐富，CT增強(qiáng)掃描顯示腫瘤可明顯強(qiáng)化^［5］，本文部分患者增強(qiáng)顯示良性GIST也明顯強(qiáng)化，且其他良性腫瘤也可明顯強(qiáng)化，如神經(jīng)源性腫瘤和血管瘤，故此點(diǎn)不能作為判斷胃腸道GIST良、惡性的指標(biāo)。

發(fā)生在胃和小腸的間質(zhì)瘤一般表現(xiàn)多較典型，容易診斷。CT是間質(zhì)瘤最重要的檢查手段，不但可以明確腫瘤的大小、部位、瘤內(nèi)情況，同時(shí)可評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度^［5］。但應(yīng)與以下腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：消化道的其他間葉性腫瘤（如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤）、上皮性惡性腫瘤或類癌、淋巴瘤、淋巴肉瘤等。上皮性惡性腫瘤CT多表現(xiàn)為不規(guī)則的菜花樣腫塊，胃腸壁增厚呈現(xiàn)凹凸不平或結(jié)節(jié)狀，胃腸鋇餐檢查（GI）能顯示胃腸壁僵硬、蠕動(dòng)消失、黏膜破壞，并可直接內(nèi)鏡檢查，取得病理結(jié)果。類癌雖然影像學(xué)表現(xiàn)相似，但發(fā)病率遠(yuǎn)低于GIST。淋巴瘤、淋巴肉瘤一般病灶明顯而癥狀較輕，常表現(xiàn)為廣泛的侵潤(rùn)性，胃腸壁彌漫增厚，黏膜粗大，GI檢查胃腸蠕動(dòng)存在，此外臨床發(fā)現(xiàn)其他部位有淋巴瘤的證據(jù)，均支持淋巴瘤或淋巴肉瘤的診斷。發(fā)生于食管、直腸、結(jié)腸、腸系膜的GIST較難診斷。

雖然GIST具有上述影像學(xué)表現(xiàn)，且CT對(duì)提高胃腸道間質(zhì)瘤的檢出率和術(shù)前定位診斷有幫助，但沒(méi)有特異性，故在實(shí)際工作中，明確定性診斷要依賴病理檢查和電子顯微鏡檢查。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉寶良，吳政光，林希彬.胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（2）：156-158.

［2］ 楊宇潔，程祝忠，席曉秋.胃腸道間質(zhì)瘤的CT和胃腸雙對(duì)比造影診斷.腫瘤預(yù)防與治療，2008，21（2）：198-201.

［3］ 潘洪良，唐莉，李秀元.胃腸道間質(zhì)瘤的多排螺旋CT診斷.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（1）：40-41.

［4］ 徐利軍，文陽(yáng)，王伯胤，等.多層螺旋CT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值及臨床病理分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（2）：165-168.

［5］ 王棟，夏立強(qiáng)，郝洪波，等.胃腸道間質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn)與病理對(duì)照分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10（6）：372-375.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：梅宏偉）