淺談急腹癥伴精神病圍手術期的處理

作者單位：830002 烏魯木齊第四人民醫院（陳豪，郭建梅）；烏魯木齊警備區（何若斌）

通訊作者：陳豪

【關鍵詞】 急腹癥； 精神病； 圍手術期

精神病是一種慢性終生性疾病，有時不可避免地出現需迅速處理的外科急腹癥，多數需要手術治療。精神患者由于長期服用抗精神病藥物均有不同程度的肥胖，糖尿病，轉氨酶升高，過度鎮靜反應遲緩，腸蠕動緩慢便秘及腸麻痹，心動過速及心律失常。因此給圍手術期處理提出了一定的要求。由于抗精神病藥物的作用機制所致臟器毒性反應及不良受體反應。部分患者處于高血脂，高血糖狀態下，白細胞趨化作用、調理作用及吞噬能力受損，使感染發生率明顯增高。另外，代謝紊亂所致的糖尿病酮癥酸中毒，水、電解質平衡紊亂，低血糖癥均給后續治療帶來很多困難，故圍手術期代謝控制和藥物不良反應的處理是精神病患者能否渡過危險期及手術成敗的關鍵。

1 術前處理

1.1 術前診斷 由于精神病患者因疾病所致具有一定特殊性，對疾病反應表現過于敏感或遲鈍。因此醫生要抓住癥狀、體征、輔助檢查等環節，對腹痛進行鑒別診斷，提供診斷依據，術前做到心中有數。麻醉和手術均可使血糖增高，心臟負荷增大，胃腸蠕動減慢應激情況下手術治療會加重藥物的不良反應，易導致酮癥酸中毒，完善血生化檢查以了解代謝狀態尤為重要，必要時行血氣分析，老年患者還應了解心肺功能。對精神病史患者應仔細詢問病史以尋找診斷線索。將血糖納入急診常規檢查，有助于發現新診斷糖尿病，但此時應注意排除應激所致血糖增高。急腹癥原發病的診斷對于手術時機的掌握和手術方法的選擇極為重要。

1.2 術前精神病自身疾病的控制 口服維持抗精神病藥物治療對手術具有重要性。

1.3 血糖控制及手術時機的選擇 血糖增高的危害已述及，嚴格控制血糖，低血糖的危險性增加。擇期手術術前空腹血糖控制在6.7～10 mmol/L為宜，高于11.2 mmol/L時將影響傷口愈合。但急腹癥伴精神病常使原有糖尿病加重，并可出現酮癥酸中毒，急于手術可危及生命，如不積極手術，嚴重感染死亡率很高，故爭取時間控制代謝紊亂，將手術推遲3～5 h，也就是說積極的血糖控制，盡快手術是明智的選擇。做法是:對血糖13.9 mmol/L以上患者使用普通胰島素20 U加生理鹽水500 ml以每小時胰島素4～6 U速度另管輸入。血糖13.9 mmol/L以下則輸入5%葡萄糖500 ml加普通胰島素8～10 U，每1h監測1次血糖，根據血糖調整用量，葡萄糖（g）和胰島素（U）之比為（3～6）∶1，以便使血糖控制在8～13.9 mmol/L之間。

1.4 糾正酸堿失衡及水、電解質紊亂 各種類型的精神病患者均可發生不同情況的飲食異常表現。如厭食，拒食等。精神病患者伴高血糖常可引起高滲性和尿，加上進食受限，部分患者發熱，均可使機體丟失大量水分，重癥糖尿病患者由于脂肪分解加速，游離脂肪酸明顯增多，血酮增高，蛋白質分解代謝增加，均使酸性代謝產物增多，嚴重失水影響腎功能，可使酸中毒增加，補充水、電解質液體以生理鹽水為主，監測腎功能情況下常規補鉀，嚴重酸中毒，可根據血氣指標適量補充碳酸氫鈉，治療過程中要權衡手術的迫切性與糖尿病酮中毒的嚴重性。

1.5 感染的預防和控制 糖尿病白細胞趨化、粘附、吞噬殺菌功能下降，炎癥反應減弱，抗體生成降低，加上血管神經病變組織缺血缺氧，極易發生感染。肥胖脂肪顆粒大手術操作中創傷，組織缺血缺氧易發生感染。急腹癥中多為感染性原發病，手術后發生感染的機會更大，術前應常規使用抗生素預防和控制感染。由于周圍組織血流減少，組織氧分比下降，厭氧菌易于繁殖，在抗生素的選擇上使用抗感染作用較強的頭孢類抗生素加抗厭氧菌藥物聯合治療。

1.6 提高患者的手術耐受力 保證患者充足的睡眠可增加食欲，改善營養狀況和器官功能，從而提高機體的免疫能力和手術的耐受力。護理人員應為患者創造安靜、舒適的環境，適宜的溫度、濕度。根據病情，每天有適量的體力活動，以促進患者的睡眠。對于情緒緊張者，睡前可給予適量的鎮靜、安眠藥物，以保證有良好的睡眠。

1.7 注意保護性醫療制度 作病情介紹時，醫生、護士的解釋必須一致，否則將增加患者的不良心理反應，從而失去治療的信心。精神病患者可將手術的危險性以及術后可能出現的并發癥向親屬和單位說明。避免在其他患者面前議論某某患者的病情。

2 術中處理

2.1 從手術安全性出發決定麻醉方法和手術方法。手術方法應力求從簡，盡量縮短手術時間，減少創傷，徹底止血。

2.2 嚴密觀察術中患者病情變化及生命體征，觀察抗精神病藥物對麻醉藥物的影響，及時調節麻醉藥物劑量，確保手術順利進行及麻醉及時復蘇。

2.3 控制血糖，術中單獨建立靜脈通道，使用10%葡萄糖500 ml加普通胰島素12 U（葡萄糖∶胰島素為4∶1），使血糖維持在10 mmol/L左右，每小時測血糖1次以調整用量，警惕低血糖的發生。控制心率、血壓。

2.4 抗生素的使用 術中使用足量的抗生素以維持血中有效濃度是必要的。

3 術后處理

3.1 血糖控制 手術作為應激狀態使體內兒茶酚胺及糖皮質激素增加，精神緊張，疼痛加重應激反應均使血糖增高。另外，禁食和饑餓狀態能量代謝負平衡使血糖變化難以預測，為減少脂肪分解加速加重酮癥，每日保證供應150～250 g葡萄糖，以（3～6）∶1的胰島素量勻速輸入，每日監測血糖、尿糖，逐漸恢復飲食時減少葡萄糖輸入，胰島素使用改為皮下。

3.2 早期適量活動 患者術后如無禁忌，應早期活動，以促進全身功能的恢復。早期離床活動可增加肺通氣量，有利于肺的擴張和分泌物的排出，預防肺部并發癥，促進血液循環，有利于傷口愈合，防止壓瘡和下肢靜脈血栓形成，還可促進胃腸蠕動，增進食欲，防止腹脹和腸粘連，亦有利于膀胱功能恢復，防止尿潴留的發生。但對早期離床活動，患者常顧慮重重，怕引起傷口疼痛，怕傷口出血、裂開等。為此，精神患者術后應使用腹帶。護理人員應多作耐心解釋，以取得患者合作。早期活動，應根據手術及病情的輕重和患者的耐受程度，逐漸增加活動范圍及活動量。

3.3 加強合理外科處理 選用有效抗生素聯合用藥控制感染，暢通腹腔、膽道引流，腹腔膿腫形成可在B超引導下穿刺引流，T管膽道引流時間可適當延長，避免竇道形成不良所致的膽漏。

3.4 觀察 術后嚴密觀察患者神志及精神情況，及時考慮到術中及術后液體代謝對抗精神病藥物的影響，及時使用注射用抗精神病藥物控制精神癥狀，并維持抗精神病藥物有效濃度。

3.5 其他 術后6 h給于常規心電監測。持續吸氧2 h，提高組織氧分比，提高抗感染能力。術后排氣后即可服用抗精神病藥，避免因停用抗精神病藥物所致不良反應及精神癥狀活躍。造成術后并發癥的發生或新的創傷。

（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：車艷）