踝部骨折30例臨床治療體會

作者單位：514100 廣東省蕉嶺縣中醫醫院

通訊作者：鐘其正

【摘要】 目的 探討本院手術內固定治療踝部骨折的臨床療效。方法 采用解剖鋼板、螺釘、張力帶等治療踝部骨折30例。結果 30例均獲隨訪，隨訪時間9～15個月，優22例，良7例，踝關節伸展活動較健側略受限1例。結論 采用解剖鋼板、螺釘、張力帶等治療踝部骨折操作簡單易行，關節功能恢復理想，減輕了致殘率和患者的心理壓力。

【關鍵詞】 踝部骨折； 解剖鋼板； 螺釘； 張力帶

踝關節是人體負重量最大的屈戍關節，站立時全身重量均落到踝關節上，行走時的負荷值約為體重的5倍。日常生活中行走、跳躍活動，主要依靠踝關節的背伸，跖屈運動。當發生骨折、脫位或韌帶損傷時，假如治療不當，都會對關節功能造成嚴重影響。而踝骨折是常見的關節內骨折，約占全身骨折的3.92%，常合并下脛腓聯合損傷，踝關節完全失去穩定性，踝穴完整性受到嚴重破壞，踝關節骨折的治療均應以骨折解剖復位愈合良好為原則，因此，目前多傾向于切開復位內固定治療。筆者2002年8月～2009年3月采用切開復位內固定治療踝部骨折30例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男17例，女13例；年齡19～65歲，平均38.5歲。按Danis-Weber分類法^［1］：A型9例，B型8例，C型13例。開放性骨折5例，閉合性骨折25例。損傷原因：跌倒扭傷16例，車禍傷9例，高處墜落傷5例。合并有后踝骨折的2例，均采用切開復位內固定治療。

1.2 手術方法 在連續硬膜外麻醉下手術，大腿氣囊止血帶控制下進行，使用外踝后側弧形切口入路，注意勿損傷腓淺神經，小心進行骨膜剝離，暴露骨折部位。根據骨折線位置，腓骨骨折在下脛腓聯合以下，骨折復位后用巾鉗臨時固定，從踝的末端向對側上方打入松質骨拉力螺釘固定，骨折線在下脛腓聯合以上部位，根據需要向近端延長，骨折復位后用合適長度的解剖鋼板固定，盡量做到骨折線兩側都有可靠的固定，用探鉤牽拉腓骨下端檢查腓骨下端的穩定性，存在不穩時可用皮質骨螺釘在踝關節上方2～3 cm處，經腓骨通過脛骨兩層皮質，從后方向前傾斜30°固定。內踝骨折以螺釘或克氏針加鋼絲張力帶固定。攝X線片檢查，螺釘不能進入踝關節面，觀察踝穴的光滑情況及各骨折的復位情況。確定復位滿意，內固定堅實可靠后，修補破裂關節囊及韌帶，依次縫合軟組織及皮膚。有2例后踝骨折均選用外踝后側切口，先復位后踝骨折并用拉力螺釘固定。術后石膏后托外固定，4周拆石膏，8周扶拐下地不負重活動^［2］。

2 結果

本組30例患者均獲9～15個月隨訪，治療效果根據患者主觀感覺、功能檢查、X線征予以評定^［3］，優（感覺滿意，功能檢查及X線征無異常）22例，占73.3%；良（活動后可有輕度踝關節不適，但運動量和行走距離和術前差不多）7例，占23.3%；踝關節伸展活動較健側略受限1例，占3.3%，長時間行走后關節疼痛、乏力，休息后可緩解，踝關節部分受限，X線片示輕度踝關節炎。

3 討論

3.1 踝關節在人體活動中起著重要的樞紐作用，其骨折后如果對位不良，會造成關節疼痛和蛻變，產生創傷性關節炎，嚴重影響關節功能。目前關節部位骨折多采用切開復位內固定治療，骨折的解剖復位，骨折端的穩定，關節面的平整有利于避免創傷性關節炎的發生，可靠的內固定有利于早期功能鍛煉，促進關節功能的恢復。踝部骨折的手術原則：（1）踝穴要求解剖復位；（2）內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉；（3）須徹底清除關節內骨與軟骨碎片；（4）如決定手術應盡早施行，如果延遲，尤其在多次手法操作之后再行手術，由于組織腫脹嚴重，給手術增加了難度。

3.2 手術時機很大程度上取決于軟組織的情況。如果軟組織損傷程度和肢體腫脹較輕，或者開放性骨折，一般可選擇在急診6～8 h內手術內固定，如手術在傷后8 h內進行，腫脹幾乎全是血腫，組織水腫尚未形成，皮膚張力性水皰未出現，此時手術易操作，預后效果好。如水腫與皮膚張力性水皰已發生，此時手術增加了手術感染機會，應積極處理踝關節的腫脹、皮膚張力性水皰，手術約推遲1周以上。

3.3 手術切口外踝、后踝采用外踝后側弧形切口，此切口可顯露外踝，再通過外踝后緣的弧形切口，直視下觀察到后踝骨折移位情況，內踝采用內側弧形切口。骨折固定后踝→外踝→內踝^［4］。

3.4 選擇合適的內固定材料，根據具體情況選擇合適的內固定，對于外踝骨折，骨折位于下脛腓韌帶上骨折，特別是粉碎性骨折，筆者采取外踝解剖型鋼板固定，效果滿意；對于內踝骨折塊較大，選用拉力螺釘固定；若骨折塊小則選用克氏針張力帶固定。合并有后踝骨折用1～2枚松質骨螺釘固定。

3.5 對于三踝骨折患者，術中攝片至關重要，術中攝片可向醫生提供骨折對位對線情況，對于復位欠佳者，及時給予調整，防止術后并發癥的發生。

3.6 術后處理。在術后以“U”型石膏托行踝關節固定，三踝骨折用石膏后托固定，4～6周拆石膏后囑患者行踝關節主動活動，8周后扶雙拐下地做行走練習。

參 考 文 獻

［1］ 陸裕樸，胥少丁，葛寶豐，等.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1996.

［2］ 黃志強，金錫御.外科手術學.北京：人民衛生出版社，2005.

［3］ 林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療.中華矯形外科雜志，2000，1：35.

［4］ 唐英翰，姚猛，林欣.實用骨科手術圖譜.哈爾濱：黑龍江科學技術出版社，1996.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：梅宏偉）