剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術122例臨床分析

作者單位：433300 湖北省監利縣人民醫院

通訊作者：曹陽

【摘要】 目的 探討剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術的效果及安全性。方法 對觀察組122例妊娠并子宮肌瘤者在剖宮產術同時行肌瘤剔除術，對對照組122例妊娠無子宮肌瘤者行單純剖宮產術，觀察兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、惡露干凈時間等。結果 兩組相關指標比較均無統計學意義。結論 剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術切實可行，但應加強圍術期處理并酌情選擇剖宮產手術指征。

【關鍵詞】 剖宮產； 子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤剔除術子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。妊娠合并子宮肌瘤占肌瘤患者0.1%～0.5%，占妊娠0.3%～0.5%^［1］。近年來隨著婦女晚婚、晚育及高齡分娩的增多，各種因素導致的剖宮產率上升，臨床報道妊娠合并子宮肌瘤的發病率有上升趨勢。由于子宮肌瘤的大小、部位和類型可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響，長期以來對剖宮產術中是否同時行子宮肌瘤剔除術尚存爭議。筆者通過對122例晚期妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，探討晚期妊娠合并子宮肌瘤術中處理方法及剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月～2009年7月在本院治療晚期妊娠合并子宮肌瘤的患者122例作為研究對象，以同期妊娠無子宮肌瘤行單純剖宮產術122例為對照組。研究組年齡22～43歲，平均32歲，其中高齡產婦（≥35歲）42例（33.4%），初產婦107例（87.7%），經產婦15例（12.3%），分娩孕周為36～41周。對照組年齡21～37歲，孕周33～41周；初產婦72例，經產婦50例。所有病例術前均尢嚴重內、外科合并癥及凝血功能障礙。兩組患者平均年齡、平均孕周、剖官產指征等相關因素比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 子宮肌瘤的診斷情況 術前診斷80例其中孕前診斷子宮肌瘤34例，孕期診斷46例，術前診斷率65.6%；剖宮產術中診斷42例，術中診斷率為34.4%。122例患者單發肌瘤79例（64.7%），多發性肌瘤43例（35.3%）。

1.3 剖宮產指征 本組122例，妊娠合并子宮肌瘤48例，產程異常12例，胎兒窘迫8例，妊娠期高血壓疾病9例，胎位異常10例，前置胎盤4例，臍帶繞頸6例，社會因素25例。

1.4 病理檢查 122例病理診斷均為良性子宮平滑肌瘤，其中無變性113例，肌瘤紅色變性3例，玻璃樣變性5例，囊性變性1例。

1.5 手術方式 兩組均于連續硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，胎兒、胎盤娩出后，宮體注射催產素20 U，同時予復方氯化鈉溶液500 ml加催產素20 U維持靜滴，縫合子宮切口。在此基礎上，觀察組由助手以手壓兩側子宮血管或于子宮切口稍上方穿透雙側闊韌帶加止血帶壓迫子宮血管，根據肌瘤位置、生長方式及數目選擇合適的切口行肌瘤剔除術。（1）漿膜下帶蒂肌瘤：于基底部做楔形切口將肌瘤切除，間斷或“8”字縫合切口。（2）漿膜下肌瘤：于肌瘤中部縱行切開肌瘤漿膜層，以一手壓迫肌瘤兩側宮體，以刀柄鈍性剝離肌瘤，剪除多余包膜，用可吸收線連續縫合或間斷“8”字縫合關閉肌瘤殘腔（不能留死腔），漿肌層褥式內翻縫合包埋手術創面止血。（3）肌壁間肌瘤：縱行切開肌瘤包膜至肌瘤，助手在肌瘤外側加壓擠壓肌瘤，組織鉗外提肌瘤配合刀柄鈍性剝離肌瘤，肌瘤剝除后先行深層連續或間斷“8”字縫合肌瘤殘腔止血、不留死腔，再行漿肌層連續或間斷褥式內翻縫合壓迫并包埋手術創面，創面徹底止血。（4）多發性子宮肌瘤：臨近幾個肌瘤盡量采取一個漿膜層切口進入，剝除多個肌瘤后關閉肌瘤殘腔，以減少子宮表面切口出血及預防術后子宮與周圍臟器粘連。（5）黏膜下子宮肌瘤：胎兒、胎盤娩出后，經宮腔內切除肌瘤，創面間斷“8”字縫合止血。觀察兩組手術時間、術中出血量、產褥病率、術后住院時間及惡露干凈時間等。

1.6 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理。計量數據以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術操作時間、出血量、應用縮宮素量等指標比較 研究組平均手術時間為（77.0±29.0） min，失血量為（331.0±61.0） ml；對照組手術時間為（51.0±14.0） min，出血量為（221.5±70.2） ml。研究組手術操作時間比對照組長，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組失血量，應用縮宮素量，差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組術后恢復情況比較 兩組患者術后住院天數、產后42 d查惡露干凈時間等差異均無統計學意義。見表2。

表1 手術操作時間、出血量等指標比較（x±s）

表2 術后恢復情況比較（d，x±s）

2.3 子宮肌瘤剔除情況 術中見單發性子宮肌瘤90例，多發性子宮肌瘤32例，子宮肌瘤直徑4～10 cm大小不等。

3 討論

子宮肌瘤發病機制與雌激素相關，故多見于育齡婦女，剖宮產術同時是否行子宮肌瘤剔除術一直存在爭議，持否定意見者認為：（1）足月妊娠時子宮高度充血，術中可能出現難以控制的大出血；（2）因妊娠子宮增大，剖宮產術時剔除肌瘤可能帶來技術上的困難；（3）肌瘤可能于產后自行縮小而無任何臨床癥狀^［2，3］。持肯定意見者認為：（1）妊娠晚期孕婦由于體內各系統發生一系列解剖、生理和生化變化以為分娩做準備，肌纖維彈性增加、收縮力增強，胎盤娩出后肌纖維即迅速回縮使血竇和開放的螺旋動脈壓縮變窄，為剖宮產術中同時處理子宮肌瘤提供了理論基礎；而新式剖宮產手術方式的出現及滿意的麻醉效果使得手術時間明顯縮短、出血明顯減少。（2）與單純剖宮產術相比，剖宮產術同時剔除子宮肌瘤不顯著增加出血量及手術難度；可免除患者二次開腹的痛苦；可避免術后子宮肌瘤影響子宮縮復、減少產后出血量、降低產褥感染率，并終止肌瘤繼續發展及惡變，符合早期治療原則。（3）大多數學者認為晚期妊娠合并子宮肌瘤應適當放寬剖宮產指征^［4，5］。本研究發現剖宮產術中同時行肌瘤剔除術組與單純剖宮產組在手術操作時間上沒有很大的差別，術中出血量、術后住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05），也支持上述觀點。

筆者認為在挑選合適病例、恰當運用縮宮素、血管阻斷技術和充分的醫療技術準備的情況下，剖宮產同時剔除子宮肌瘤是安全可行的，也符合衛生經濟學。應適當調整剖宮產指征并注意下列圍手術期事項，保證充足的血液供應，完善產婦術前檢查，術者技術嫻熟，能勝任髂內動脈或子宮動脈結扎術及子宮全切除術。有以下情況者暫不易剔除：（1）位于闊韌帶內、子宮角部等血流豐富的部位、或者位置不易暴露或靠近輸卵管而又需要保留生育能力的患者；（2）子宮收縮乏力的患者；（3）妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等。（4）廣泛多發子宮肌瘤^［6］。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：272-274.

［2］ 武寶平，張秀珍.剖宮產同時實施子宮肌瘤剔除術68例臨床分析.山東醫藥，2006，46（24）：72-73.

［3］ 遲心左.宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例選擇.中國婦幼保健，2007，22（2）：4779-4780.

［4］ 鄭鄭，劉穎，陳慶云，等.剖宮產術中對合并子宮肌瘤處理的探討.中日友好醫院學報，2005，19（6）：337，339.

［5］ Coronado GD，Marshall LM，Schwartz SM.Complications in pregnan-Cy.I.d.bor and delivery with uterine leiomyomas：a population-basedstudy.Obstet Gynecol，2000，95（5）：764-769.

［6］ 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理.實用婦產科雜志，1999，15（2）：65-66.

（收稿日期：2011-03-15）

（本文編輯：車艷）