原發(fā)性肝癌的臨床治療體會

作者單位：413500 湖南省安化縣人民醫(yī)院

通訊作者：喻新強

【摘要】 目的 研究分析原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的臨床效果。方法 對45例原發(fā)性肝癌患者的手術(shù)治療情況進行回顧性分析。結(jié)果 規(guī)則的肝葉切除術(shù)12例，肝段切除18例，肝癌局部切除15例；手術(shù)中的出血量＜1200 ml的患者：A組19例（占90.5%），B組10例（占41.7%）；≥1200 ml者A組2例（占9.5%），B組14例（占58.3%）。結(jié)論 對原發(fā)性肝癌患者應(yīng)選擇科學(xué)的手術(shù)方法，抓住手術(shù)要點，提高手術(shù)成功率，挽救患者生命。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌； 手術(shù)治療； 臨床分析

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床醫(yī)學(xué)中較為嚴重的疾病，其發(fā)病率也在不斷上升，目前，我國肝癌的死亡率為20.40/10萬，占全世界肝癌死亡率的50%，也高居惡性腫瘤死亡率的第二位，是臨床醫(yī)學(xué)中最難治療的腫瘤疾病，手術(shù)治療仍是肝癌治療的主要手段^［1］。隨著醫(yī)療科技和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)治療方式也隨之改進，大大降低了原發(fā)性肝癌的圍手術(shù)期死亡率，提高了三年及五年生存率，手術(shù)后的綜合治療效果也有了明顯提高^［2］。現(xiàn)就2008年2月～2010年10月在筆者所在醫(yī)院肝膽外科住院的45例肝癌患者的手術(shù)治療情況進行回顧性分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共45例，男31例，女14例；年齡在26～76歲之間。其中，乙肝表面抗原（HBsAg）陽性29例（占64.4%），甲胎蛋白（AFP）陽性30例（占66.7%）；按肝功能Child分級， A級22例（占48.9%），B級13例（占28.9%）；肝細胞性肝癌40例（占88.9%），膽管細胞癌3例（占6.7%），混合性肝癌2例（占4.4%）。將所有患者分為A組（采用肝門阻斷技術(shù)21例）和B組（未采用肝門阻斷技術(shù)24例），兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、部位等指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者分別采取以下手術(shù)方式：右半肝切除10例，左半肝及左外葉肝切除23例，肝部分切除12例（不規(guī)則性肝切除5例，規(guī)則性肝切除7例）。打開患者腹腔，仔細探查后，用鉗夾法逐層深入，結(jié)扎肝臟斷面的血管及膽管，如果出現(xiàn)血管破裂，應(yīng)立即縫合，盡量保留側(cè)肝^［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

規(guī)則的肝葉切除術(shù)12例，肝段切除18例，肝癌局部切除15例。手術(shù)中的出血量＜1200 ml的患者：A組19例（占90.5%），B組10例（占41.7%）；≥1200 ml者A組2例（占9.5%），B組14例（占58.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血情況比較 n（%）

3 討論

3.1 手術(shù)指征及術(shù)前評估 原發(fā)性肝癌患者在手術(shù)治療前，應(yīng)先進行手術(shù)治療評估，確保患者身體狀況良好，心、肺、腎等多身體重要器官無病變；肝功能Child分級為A級或B級在短期治療后恢復(fù)到A級，肝臟儲備功能良好^［4］；肝癌腫瘤無大面積轉(zhuǎn)移；病變局限于一葉或半個肝臟，未傷及門靜脈；無黃疸、腹腔積液、肝萎縮者等，方可進行切除術(shù)。

3.2 麻醉、手術(shù)姿位與切口的選擇

3.2.1 麻醉 對于腫瘤較小且位于肝臟附近的患者，如左外葉、Ⅵ肝段等，可以進行連續(xù)硬膜外麻醉；如果腫瘤較大，或者位于肝門區(qū)的肝癌，最好選擇全身麻醉。筆者所在醫(yī)院主要采取的硬膜外聯(lián)合全身麻醉的方式。肝癌患者同時伴有不同程度的肝硬化和肝功能受損，所以，其對手術(shù)的承受力低，還存在手術(shù)后蘇醒時間長、蘇醒質(zhì)量差等特點，麻醉師應(yīng)使用對患者肝臟傷害較小的藥物。薛亞軍等認為硬膜外聯(lián)合全身麻醉，在合理使用藥物的條件下，不僅可以緩解疼痛，還能穩(wěn)定手術(shù)中的血流，而且麻醉用藥量相對較少，對肝臟的不良影響小，更加適合肝癌肝葉切除患者的手術(shù)。

3.2.2 手術(shù)體位及切口選擇 左葉肝癌采取平臥的方式，右前葉肝癌應(yīng)將右側(cè)墊高30°～45°，右后葉肝癌右側(cè)墊高60°，裸區(qū)或近下腔靜脈右側(cè)壁之右葉肝臟面的肝癌選用90°側(cè)位，這有利于病灶區(qū)的暴露，便于實施手術(shù)。一般取右肋緣下切口，左葉肝癌可選用劍突下“人”字形切口^［5］，切口要有足夠的長度，選用懸吊式自動拉鉤有助于顯露。懸吊拉鉤可將胸廓拉起，更好的顯露手術(shù)視野，不用開胸，就可以完成各類肝癌手術(shù)。

3.3 正確的斷肝、創(chuàng)面處理及引流是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié) 鉗夾法斷肝是在切肝前先于切緣兩端各縫2～3針作牽引，擴寬手術(shù)視野，所遇管道均結(jié)扎或縫扎。在肝臟恢復(fù)血流后，同時仔細檢查肝斷面有無滲血滲膽汁，如果有，就用細絲線“8”字縫扎。切肝后創(chuàng)面處理非常重要，游離肝臟大多可對攏縫合肝斷面。該種方法的止血效果好，術(shù)后滲血滲液減少，還能有效縮短手術(shù)時間，但對合張力太大或?qū)o脈回流造成影響時不宜采用該方法，仔細檢查創(chuàng)面無滲血及膽汁后，創(chuàng)面可用生物蛋白膠覆蓋。然而，肝臟手術(shù)是否成功，引流是關(guān)鍵。例如右半肝手術(shù)在右隔下及肝下各放置多側(cè)孔乳膠管1根，左半肝手術(shù)則于肝下放置1根，但本組術(shù)后1例發(fā)生隔下感染與引流管不通暢有關(guān)，可見，術(shù)后應(yīng)注意保持引流通暢。

3.4 肝切除手術(shù)術(shù)中出血的處理 肝臟切除過程中，出血是必須面對的問題，也是急需解決的問題，如果發(fā)生大量出血，將會損害肝臟功能，并導(dǎo)致術(shù)后的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率增加。馬曾辰認為，90%的肝切除手術(shù)可使用第一肝門阻斷技術(shù)完成，對于無肝硬化的患者，單次肝門阻斷的時間可達20 min或更長；而有肝硬化者，單次阻斷時間為5～10 min，手術(shù)過程中，用乳膠管繞十二指腸韌帶2圈后扎緊，讓肝臟處在缺血狀態(tài)，每次阻斷時間為10～20 min，如果無法以此完成切除，那就要5 min后再阻斷。所以，在肝臟恢復(fù)血流的過程中，醫(yī)護人員應(yīng)密切注意肝斷面的情況，觀察是否有出血點和其它異常情況。

綜上所述，肝癌手術(shù)治療前，應(yīng)加強術(shù)前評估，選擇適當?shù)男g(shù)式，減少手術(shù)的出血量，才能提高手術(shù)的成功率。早診斷、早治療，仍是挽救患者生命的關(guān)鍵。所以，對于肝癌患者，不僅需要選擇科學(xué)的手術(shù)方式，還應(yīng)及時治療，以提高治療效果。

參 考 文 獻

［1］ 馬曾辰.肝癌手術(shù)切除的“利”與“弊”.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（1）：1-4.

［2］ 周偉平，吳孟超.原發(fā)性肝癌的外科治療探討.肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：87-88.

［3］ 劉云怡，賴俊雄.肝癌治療新進展.臨床外科雜志，2007，15（1）：2-7.

［4］ 吳孟超，張智堅.肝切除手術(shù)的并發(fā)癥及防治.中華外科雜志，2002，40（5）：332-335.

［5］ 萬仁華，李濤，鄒志森，等.原發(fā)性肝癌手術(shù)切除60例體會.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，44（1）：9.

（收稿日期：2011-03-03）

（本文編輯：梅宏偉）