糖尿病酮癥酸中毒61例臨床分析

作者單位：537600 廣西博白縣人民醫院

通訊作者：廖鳳

【摘要】 目的 探討導致糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的誘發因素、臨床特點及就診治療方法。方法 對筆者所在醫院2007～2011年收治的61例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進行回顧性研究。結果 口服藥物不當和感染是DKA最常見的誘因，其次為飲食不當、創傷、妊娠手術、應激、急性腦血管病例等?；颊呔胁煌潭鹊拿撍⒌脱萘啃孕菘恕⒖诟?、多飲、多尿、煩躁不安、意識改變、消化道癥狀及電解質紊亂；經采用小劑量胰島素持續靜滴及積極糾正水電解質紊亂，加強抗感染等綜合治療后，59例患者均搶救成功，尿酮體DKA均消失，pH值、電解質恢復正常，血糖控制良好。結論 DKA發病誘因復雜，可引起一系列嚴重的代謝紊亂。及時早期診斷、恰當治療是搶救DKA患者成功的關鍵。普及糖尿病知識教育是預防及減少糖尿病酮癥酸中毒的重要措施。

【關鍵詞】 糖尿病; 酮癥酸中毒； 臨床分析

糖尿病酮癥酸中毒是由于人體內的胰島素嚴重不足而引起的急性代謝并發癥。表現為血糖異常升高，血、尿中酮體升高、酸中毒等。其是糖尿病中常見的急性并發癥之一^［1］。其特點為起病急、病情重、變化快。因此，如果不及時治療和救治，患者的生命將受到嚴重威脅?，F將筆者所在醫院2007～2011年收治的61例DKA患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 61例患者均為本院住院患者，其診斷均符合1980年WHO糖尿病診斷暫行標準。男30例，女31例；1型48例，2型13例；年齡16～67歲，平均33歲；病程半個月～15年；其中24例以酮癥酸中毒為首發癥狀而就診。發病誘因:感染27例，胰島素治療突然中斷或劑量不足6例，勞累5例，飲食不當4例，不慎靜滴葡萄糖溶液1例，誘因不明18例。

1.2 臨床表現及實驗室檢查 61例均有煩渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀。其中脫水39例，意識障礙14例，休克2例，呼吸困難9例，惡心、嘔吐17例，發熱16例，腹痛8例，視目蒙3例。血糖濃度15.4～36.8 mmol/L，平均23.33 mmol/L。血氣分析：代謝性酸中毒50例，代謝性酸中毒加呼吸性堿中毒11例，pH 6.9～7.41，平均7.26。尿糖（+++～++++）46例，（+～++）13例，陰性2例。尿酮體（++～+++）46例，弱陽性12例，陰性3例。

1.3 治療方法 患者入院盡快確診，所有確診病例都采取了如下具體措施：（1）小劑量胰島素療法：給予患者每小時每千克體重0.1 U的普通胰島素持續靜脈滴注，并且每隔1～2 h嚴格監測血糖和尿酮體，密切關注其變化情況，根據監測情況適時調整胰島素的用量。（2）補液對糖尿病酮癥酸中毒的患者來說，及時補液至關重要。補液量根據患者的脫水情況而定，一般在體重的10%～20%，首先在2 h內給以1000～2000 ml生理鹽水，以補充血容量，補液時速度先快后慢。（3）糾正酸中毒。一般糖尿病酮癥酸中毒經過胰島素治療和補液后，可自行緩解，但當嚴重糖尿病酮癥酸中毒時，通常給予5%碳酸氫鈉50～100 ml。（4）補鉀。一般糖尿病酮癥酸中毒都會有不同程度的缺鉀情況，在胰島素治療時就應該給以補鉀。（5）去除病因，本組糖尿病酮癥酸中毒中感染情況的患者應積極有效的抗感染治療。（6）健康教育患者搶救后對其及進行將康教育。

2 結果

61例患者經積極治療后，59例搶救成功。55例血糖在2～20 h內控制，4例在24～54 h內控制，血糖濃度8～14.9 mmol/L。56例尿酮體在24 h內消失，2例5～6 d后消失（血糖濃度8.2～11mmol/L），1例10 d后消失（血糖濃度7.8～10.3 mmol/L）。49例于24 h內糾正酸中毒，10例于30～72 h內糾正酸中毒。2例死亡，其中感染性休克、心律失常、腦血管意外1例，另1例因大面積燒傷致敗血癥、上消化道大出血，最后多器官功能衰竭死亡。

3 討論

當胰島素依賴型（1型）糖尿病患者胰島素治療中斷或用量不足或非胰島素依賴型糖尿病（2型）患者遭受各種應激時，糖尿病代謝紊亂發展到嚴重階段，脂肪分解加速，酮體生成增多、增快，當超過體內各組織所能利用的限度和經腎臟隨尿排出酮尿的速度時，血中酮體就在體內積聚起來，產生酮血癥。酮尿、酮血癥統稱為酮癥。當在體內積聚過多而發生代謝性酸中毒時，叫糖尿病酮癥酸中毒。這是糖尿病的一種嚴重急性并發癥。

糖尿病酮癥酸中毒臨床癥狀，早期常表現為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸癥狀，進一步發展可表現為嗜睡、煩躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。由于嘔吐、大量排尿及進食不足而引起嚴重脫水，表現為皮膚干燥、彈性減低等周圍循環衰竭癥狀。這時患者呼吸常深而快，呼出氣中帶有爛蘋果味（酮味）。實驗室檢查尿酮體呈強陽性，血糖明顯升高，血酸度增高（pH值降低，二氧化碳結合力減低）。當糖尿病患者出現上述早期癥狀時，要盡早到醫院檢查治療，如延誤診斷和治療，?？稍斐蓢乐睾蠊?。

對于DKA的診斷由于部分DKA患者以感染、意識障礙、腹痛、腹瀉等為首發表現，早期缺乏特異性典型臨床表現，容易誤診。如就診患者出現脫水并伴意識模糊或昏迷時，尤其是老年人，應考慮DKA的可能。另外，部分DKA患者就診時主訴以腹痛為主，體格檢查腹部有壓痛、反跳痛，因此容易誤診為急腹癥，應注意鑒別診斷。

本組病例中61例糖尿病酮癥酸中毒中經胰島素療法、補液、糾正酸中毒、補鉀、去除病因、健康教育等治療措施后，有59例患者搶救成功。因此，對于糖尿病酮癥酸中毒的搶救來說應該做到以下幾點：（1）補液：DKA患者存在不同程度的脫水，因此，補液對DKA患者的治療十分重要。補液可擴充血容量，改善組織灌注，穩定血壓，有利于胰島素發揮生理效用。補液時應遵循“先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，補堿慎重”的原則，但補液須注意患者的心功能，可通過鼓勵飲水、胃管注入補充等。在治療中切忌使血糖下降過快，而導致致腦水腫^{［2，3］}。（2）胰島素應用：小劑量的胰島素持續靜滴是安全有效的。胰島素可降低患者血糖，抑制酮體的生成，促進葡萄糖和酮體的利用。但部分患者由于胰島素抵抗或反調節激素產生過多，對胰島素敏感性下降，小劑量胰島素靜脈滴注并不能有效控制血糖，是否及時給予負荷量胰島素靜注，成為DKA搶救成功的關鍵^［4］。（3）糾正電解質及酸堿平衡紊亂，積極補鉀：補鉀應該早期、足量，一般靜滴。嚴重糖尿病酮癥酸中毒時，通常給予5%碳酸氫鈉50～100 ml，緩解酸中毒。（4）清除誘因。各種誘因及合并癥是導致糖尿病患者發生DKA的直接原因。誘因不消除，代謝紊亂狀態難以得到糾正，因此必須及早消除誘因及控制各種并發癥。對于感染者有效抗生素控制感染是治療DKA的保障。（5）血糖監測。為搶救贏得診斷、治療時間，防止病情惡化，減少病殘率，提高搶救成功率，及早鑒別低血糖癥與糖尿病危象，應加強快速血糖儀監測毛細血管血糖。

由于許多糖尿病酮癥酸中毒是可以預防、其所致的死亡是可以避免的。因此，患者及家屬應對此有充分的了解。對于糖尿病酮癥酸中毒的預防，應長期堅持嚴格控制糖尿病。1型糖尿病患者必須在內分泌科醫師指導下堅持每日應用胰島素，不能停用或隨意減量，否則將出現嚴重的后果。2型糖尿病患者，應嚴防感染，合理飲食，避免外傷及手術，一旦有心肌梗死、腦血管意外或其他應激狀態時，應嚴查血糖、血酮體、尿常規，盡可能做到早發現，及時治療。另外無論1型、2型糖尿病患者均應控制、監測血糖達到或接近正常水平，生活要有規律，嚴格控制飲食（不能隨便多吃，也不能隨便少吃），嚴禁飲酒，限制肥肉等脂肪類食物攝入量，堅持體育鍛煉，增強身體抵抗力。要預防感染性疾病的發生。糖尿病患者如出現不明原因的厭食時，應特別注意，要及時到醫院檢查治療。一旦發現尿中有酮體，應及時去醫院治療。患者及家屬應對糖尿病酮癥酸中毒有充分的了解，知道什么是酮癥酸中毒及其發生，有什么原因、誘因和如何預防，對其做到早預防、早治療?？傊?，醫生的宣教，家人的監督用藥及鼓勵支持對糖尿病酮癥酸中毒預防十分重要。

參 考 文 獻

［1］ 曹紅霞，陳琦，梁萬年，等.2型糖尿病酮癥酸中毒?？圃\療路應用的評價研究.中國全科醫學，2005，8（5）:350-352.

［2］ 胡紹文.實用糖尿病學.北京:人民軍醫出版社，1998：162-168.

［3］ 陸金英.糖尿病酮癥酸中毒的治療體會.中國醫藥導報，2008，5（14）:189.

［4］ 吳朝文.糖尿病酮癥酸中毒65例臨床分析.醫護論壇，2009，16（15）:260-270.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：車艷）