導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者原因分析與預(yù)防控制

作者單位：410013 湖南省腫瘤醫(yī)院

通訊作者：王健

【摘要】 目的 探討導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因及對(duì)策。方法 選擇2007年3月～2010年3月共450例多途徑中心靜脈置管病例，其中，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染者10例。10例分別從留置導(dǎo)管中和其他外周血管采血并且剪下導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，均培養(yǎng)出同種細(xì)菌，1例培養(yǎng)出白色念珠菌。結(jié)果 本組病例從發(fā)現(xiàn)后24 h內(nèi)即明確診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者8例（占80%），就診后2～4 d內(nèi)明確診斷者2例（占20%）。其中內(nèi)科感染例數(shù)為7例，感染率為1.75%；外科感染例數(shù)為2例，感染率為6.67%；其他感染例數(shù)為1例，感染率為5%。結(jié)論 應(yīng)提前預(yù)防控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，從而縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染； 原因分析； 預(yù)防控制

Catheter-related bloodstream infection cause analysis and prevention and control WANG Jian.Tumor Hospital of Hunan Province.Changsha 410013，China

【Abstract】 Objective To explore and discuss the cause of the catheter-related bloodstream infection and its countermeasures.Methods Select 450 cases of multi-channel central venous catheter that were treated from March 2007 till March 2010，among which ten cases were those of catheter-related bloodstream infection. For the 10 cases，blood was respectively collected from the original catheter as well as from the other peripheral catheter，and cut the catheter tip for cultivation.As a result，the same species of bacteria were cultivated，with one case resulting in the white candida albicans cultivated.Results 8 cases were diagnosed as catheter-related blood stream infection within 24 hours（covering 80%）and two patients were definitely treated within 2-4 days after the diagnosis （covering 20%）. Among these ten patients，seven were cases of infection，the infection rate being 1.75%;two patients were cases of surgery infection，the infection rate being 6.67%;and only one patient was diagnosed as other kind of infection，the infection rate being 5%.Conclusion Prevention and control should be made ahead of catheter-related bloodstream infection，in order to shorten the length of hospital stay，to save health care resources and to reduce patients suffering.

【Key words】 Catheter-related bloodstream infection; Cause analysis; Prevention and control

當(dāng)前，腫瘤已成為常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人類的健康，腫瘤科在醫(yī)院的重要性日益凸顯。隨著醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步開展，新的治療手段、治療藥物、治療理念的出現(xiàn)，昔日令人談之色變的不治之癥，在全體醫(yī)護(hù)人員的努力下，正逐漸成為可以控制的慢性疾病。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）問(wèn)題是最常見的腫瘤科院內(nèi)獲得性感染之一，也是重癥病患的主要致死原因之一^［1］?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生的原因及相關(guān)對(duì)策，探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月～2010年3月共450例多途徑中心靜脈置管病例，內(nèi)科化療患者400例，外科及放療科人工肝股靜脈置管者30例，其他患者20例。其中，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染10例。

1.2 方法 10例感染患者分別取留置導(dǎo)管、其他外周血管采血設(shè)備的導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)，均培養(yǎng)出同種細(xì)菌，1例培養(yǎng)出白色念珠菌。

1.3 CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn) （1）有中心靜脈置管史，插管大于24 h出現(xiàn)發(fā)熱、伴或不伴有寒戰(zhàn)，體溫超過(guò)38.5 ℃，除外其他部位感染，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，拔管后，體溫恢復(fù)正常。（2）導(dǎo)管和血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種細(xì)菌^［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同期組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組病例從發(fā)現(xiàn)后24 h內(nèi)即明確診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染者8例（占80%），就診后2～4 d內(nèi)明確診斷者2例（占20%）。

2.2 發(fā)生的10例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，其中內(nèi)科感染例數(shù)為7例，感染率為1.75%；外科感染例數(shù)為2例，感染率為6.67%；其他感染例數(shù)為1例，感染率為5%。感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²0.945，P>0.05）。見表1。

表1 不同科室感染情況比較

3 討論

3.1 從表1可以看出，外科感染率最高，達(dá)到了6.67%。頸外靜脈、股靜脈置管感染5例，導(dǎo)管保留時(shí)間60 d，置管原因?yàn)槟[瘤化療，發(fā)生感染原因：封管液抽出時(shí)間>2 h才給患者封管導(dǎo)致細(xì)菌污染;穿刺局部情況無(wú)異常。外周靜脈置入中心靜脈（PICC）感染1例，導(dǎo)管保留時(shí)間50 d，置管原因?yàn)槟[瘤化療，發(fā)生感染原因:夏天換藥沖管間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（>6 d），細(xì)菌定植感染;穿刺局部情況無(wú)異常。頸外靜脈置管感染1例，導(dǎo)管保留時(shí)間50 d，置管原因?yàn)槟[瘤化療，發(fā)生感染原因:換藥過(guò)頻，間隔時(shí)間<2 d，皮膚發(fā)癢、潰爛，導(dǎo)致隧道感染。股靜脈置管感染1例，導(dǎo)管保留時(shí)間15 d，置管原因?yàn)槿斯じ沃С种委?，發(fā)生感染原因:護(hù)士不重視，觀察不細(xì)，隧道感染，穿刺局部出現(xiàn)疼痛、膿性分泌物。頸外靜脈置管感染1例，導(dǎo)管保留時(shí)間10 d，置管原因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范，兩根頭皮針插入一個(gè)肝素帽，發(fā)生感染原因：輸液接口感染，穿刺局部情況無(wú)異常。1例其他病例感染是因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范導(dǎo)致的感染^［3］。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病機(jī)制

3.2.1 患者自身因素 與患者自身因素相關(guān)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素包括終末期腎病患者免疫功能受損、高齡、高鐵負(fù)荷、大劑量促紅素、貧血、低蛋白、糖尿病、外周動(dòng)脈粥樣硬化、近期住院史、手術(shù)史、甲狀旁腺疾病和尿毒癥毒素的蓄積共同導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞功能下降。局部危險(xiǎn)因素包括個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差、透明敷料不透氣、穿刺部位潮濕和鄰近感染導(dǎo)致細(xì)菌定植^［4］。

3.2.2 導(dǎo)管本身因素 導(dǎo)管本身因素包括導(dǎo)管尖端和穿刺處細(xì)菌定植、導(dǎo)管腔細(xì)菌定植、遠(yuǎn)處感染源血流播散、封管液污染。置管部位、留置時(shí)間、CRBSI史、置管過(guò)程缺乏無(wú)菌觀念也有影響。

3.2.3 血液透析醫(yī)源性因素 血液透析過(guò)程中透析液及透析機(jī)的污染、水處理系統(tǒng)的不達(dá)標(biāo)和透析器的重復(fù)使用，均可增加CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 病原體因素 由于導(dǎo)管表面的細(xì)菌黏附和生物膜的形成而導(dǎo)致抗生素耐藥是引起血液透析患者發(fā)生CRBSI的重要因素。生物膜中的黏附細(xì)菌群可在糖萼生物膜的保護(hù)下持續(xù)存活，并在適宜條件下釋放出生長(zhǎng)迅速的浮游細(xì)菌，引起感染擴(kuò)散^［4］。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防控制

3.3.1 合理使用抗生素 若懷疑CRBSI，則首先做血培養(yǎng)，并立即行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。首先，靜脈應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療革蘭陽(yáng)性菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）感染，同時(shí)應(yīng)用氨基糖甙類和第三代頭孢菌素治療革蘭陰性菌感染。但出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌后，研究者認(rèn)為可能是萬(wàn)古霉素濫用的結(jié)果。因此，對(duì)β內(nèi)酰胺類過(guò)敏或耐β內(nèi)酰胺革蘭陽(yáng)性菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）引起感染的血液透析患者，宜限制使用萬(wàn)古霉素，可單獨(dú)使用頭孢唑啉或聯(lián)合使用慶大霉素取而代之。一旦有血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，即刻調(diào)整抗生素方案^［5］。

3.3.2 規(guī)范操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 操作前及每次更換敷料前應(yīng)認(rèn)真洗手;穿刺成功后，深靜脈導(dǎo)管的維持主要靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。（1）在臨床工作中，置管操作前后，更換輸液裝置和敷料前后應(yīng)使用抗菌肥皂液洗手至少15 s，或使用消毒型擦手劑搓擦雙手15 s;（2）無(wú)菌操作技術(shù)及個(gè)人防護(hù)：外周靜脈置管時(shí)戴一次性乳膠手套;中心靜脈置管前戴無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣，穿刺部位鋪無(wú)菌巾，使用碘伏或洗必泰消毒穿刺部位皮膚，并待皮膚上消毒劑干燥后方可置入導(dǎo)管，以保證消毒的有效性;（3）傷口使用無(wú)菌紗布或透明薄膜覆蓋，根據(jù)潮濕或松脫、污染程度予以更換。

3.3.3 嚴(yán)密觀察病情 護(hù)士每班評(píng)估患者感染癥狀，如出現(xiàn)不明原因的體溫升高，局部紅、腫、熱、痛、化膿時(shí)，若懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，同時(shí)進(jìn)行外周靜脈血液培養(yǎng)，以明確診斷^［6］。

3.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)管護(hù)理常規(guī) （1）保持穿刺部位周圍皮膚清潔干燥，穿刺后第1個(gè)24 h更換1次敷料，以后每周更換2次敷料;導(dǎo)管入口處及周圍皮膚以碘伏、氯己定乙醇消毒2次;如敷料不粘或污染應(yīng)及時(shí)更換。（2）肝素帽封管，每周更換肝素帽1次，更換時(shí)注意無(wú)菌操作，留置導(dǎo)管的輸液連接處每天輸液前先用碘伏消毒肝素帽3次，再用氯己定乙醇消毒1次肝素帽后接輸液裝置，封管后再次消毒肝素帽，用無(wú)菌紗布包裹保護(hù)，妥善固定導(dǎo)管。如果用鋼針輸液要把針梗全部插進(jìn)肝素帽，妥善固定。（3）保持管道通暢，每天補(bǔ)液后，采用100 U/ml肝素液5～10 ml緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行封管，避免在導(dǎo)管內(nèi)采集血標(biāo)本。輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液前后均應(yīng)輸入生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

3.3.5 持續(xù)院感監(jiān)測(cè) 了解抗生素使用情況，醫(yī)院定期公布院內(nèi)菌株流行排行榜及耐藥率，為臨床醫(yī)生合理用藥提供參考。設(shè)立院感監(jiān)控員崗位，每月持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，并及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以了解感染的流行趨勢(shì)、病原菌的變遷及耐藥性趨勢(shì)，為進(jìn)一步持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-24）

（本文編輯：梅宏偉）