淺析異位妊娠的診治新進展

作者單位：028300 內蒙古奈曼旗人民醫院

通訊作者：李艷君

【摘要】 異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一。隨著高敏感度的血β-hCG測定，陰道B超及腹腔鏡臨床應用，使異位妊娠得以早期診斷。以往異位妊娠的治療原則以手術治療為主，異位妊娠的早期診斷，特別是對有生育要求的年青患者十分必要。目前，藥物治療和保守性手術治療已成為可能。

【關鍵詞】 異位妊娠； 病因； 診斷； 治療

異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥。其危害為異位妊娠流產或破裂后導致腹腔內大出血，未及時診斷救治可危及生命。近年來，異位妊娠的發病率逐年升高，有報道，美國和英國近20年異位妊娠的發病率增加了6倍^［1］。異位妊娠以輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的95%～98%，輸卵管妊娠病例有10%的患者易再患輸卵管妊娠。其不孕率達50%～60%^［1］。因此，早期診斷及時正確處理異位妊娠，對挽救婦女生命及保留婦女的生育能力非常重要?，F在非手術治療已成為治療中的主要方法之一。在此，就異位妊娠的病因及近期診斷、治療狀況作一綜述。

1 異位妊娠的病因

1.1 炎癥 炎癥是導致異位妊娠最主要的原因。輸卵管黏膜炎輕者使黏膜皺褶粘連，管腔變窄或纖毛功能受損，導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，造成輸卵管周圍粘連，使輸卵管扭曲、管腔狹窄、蠕動減弱、影響受精卵運行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎累及黏膜。流產和分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結節性輸卵管峽部炎使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導致受精卵運行受阻，容易發生輸卵管妊娠^［2］。

1.2 宮內放置節育環 最近國內對13省、市6236例使用IUD婦女進行前瞻性研究及北京對10840例婦女進行流行病學調查研究表明，IUD本身不增加EP發病率，但若避孕失敗而受孕時，發生EP的機會較大^［3］。

1.3 盆腔手術 近年來由于對剖宮產的指征放寬，使剖宮產率明顯升高，由于手術損傷輸卵管功能，增加了異位妊娠的危險。

1.4 人工流產 人工流產是增加異位妊娠增加的原因之一。特別是術后感染會大大加大EP的發病率。因此，人流時強調嚴格無菌操作，操作熟練等。

1.5 輸卵管手術史、輸卵管絕育史及手術史者，輸卵管妊娠的發病率為10%～20%。

1.6 輸卵管發育不良或功能異常 輸卵管過長、肌層發育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能（包括蠕動、纖毛活動以及上皮細胞分泌）受雌、孕激素調節。若調節失敗，可影響受精卵正常運行。

1.7 輔助生殖技術 輔助生育技術的應用使輸卵管妊娠發病率增加。

1.8 其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。輸卵管子宮內膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

2 異位妊娠的診斷

輸卵管妊娠破裂或流產后，多數患者臨床表現典型，診斷無困難。

2.1 臨床表現與受精卵著床部位、有無流產或破裂及出血量多少或時間長短等有關。

典型癥狀為停經后腹痛與陰道流血。（1）停經：除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6～8周停經史。（2）腹痛：是輸卵管妊娠的主要癥狀。發生流產或破裂之前，胚胎在輸卵管內逐漸增大，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。發生輸卵管妊娠流產或破裂時，突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區，主要表現為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現肛門墜脹感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部擴散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）陰道流血：胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，量少呈點滴狀，一般不超過月經量，系子宮蛻膜剝離所致。（4）暈厥與休克：腹腔內出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，重者出現失血性休克。與陰道流血量不成正比。（5）腹部包塊：形成血腫時間較久，血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等）發生粘連形成包塊。

2.2 體征呈貧血貌?？沙霈F面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現。下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為重，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有時下腹可觸及包塊，反復出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。盆腔檢查：子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂，陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一。內出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續較久時，腫塊機化變硬，邊界亦漸清楚^［4］。

然而，對癥狀不典型，未破裂輸卵管妊娠以及陳舊性EP，容易被忽視，而發生誤診、漏診。目前腹腔鏡、高靈敏度的放免或酶聯免疫動態測定血β-hCG，提高了EP的早期診斷率。

2.3 hCG測定 臨床上常用酶聯免疫試紙法測定尿hCG方法簡便快捷。特別是動態測定血β-hCG，提了EP的早期診斷率。另外也可動態觀察病情的變化。

2.4 B超檢查 B超在早期診斷EP越來越受到臨床醫生的重視，分別有腹壁和經陰道B超。據臨床報道^［5］，經腹壁B超對EP診斷符合率為64.29%，而經陰道B超診斷符合率為94.29%。兩種B超各有優勢，經腹壁B超掃描范圍較廣，對位置較高，包塊較大能更清楚地顯示其病灶，可以彌補陰道B超掃描范圍較小的不足。但經腹壁B超會受肥胖、膀胱充盈、腸道氣體等的影響。有報道，臨床懷疑EP的患者行TAS（腹壁超聲）與TVS（子宮超聲）檢查診斷符合率為97.67%。最早檢出時間經腹壁為41 d，經子宮為36 d，TVS提高了早期EP的檢出率，同時TVS對未破裂或未流產型EP的確診，對腹壁脂肪厚，后位子宮以及合并卵巢增大，應進行TVS檢查。影像學檢查最大的優點在于發現或排除宮內孕，若發現有宮內孕，則患者再有異位妊娠的可能性很小，因為宮內宮外復合妊娠的發病率僅為1∶30000，相當罕見。臨床上超聲檢查結合血hCG測定可明顯提高對異位妊娠的診斷率。血需達到一定水平時超聲檢查才能明確診斷宮內妊娠。核磁共振（MRI）診斷異位妊娠準確率較高，不過因其價格昂貴，不宜普及。但MRI診斷間質部妊娠及子宮肌壁間妊娠，避免做腹腔鏡檢查，然后進行化療還是值得的^［6］。

2.5 診斷性刮宮 因簡單易行，在異位妊娠的診斷中仍起著重要的作用，特別是基層單位，診斷性刮宮的主要目的在于發現宮內孕，尤其是滋養葉細胞發育較差，在hCG分泌較少及超聲檢查未發現明顯孕囊的先兆流產或難免流產等異常妊娠^［7］。

2.6 后穹隆或腹腔穿刺 是診斷有無盆腔內出血的技術。穿刺得到不凝血液，異位妊娠的可能性很大，但5%～10%是黃體破裂。對早期未破裂型異位妊娠無盆腔出血或出血不多者意義不大，在發達國家此項檢查傾向于淘汰。

2.7 腹腔鏡檢查（LSC） 腹腔鏡對EP的診斷率高，診斷明確后同時進行手術治療。腹腔鏡是目前提高EP診斷水平的最佳手段，它有及時、準確、安全、易行，可以診斷與治療同時進行的優點，尤其是對要求保留生育功能的患者更為適用^［8］。

3 異位妊娠的治療

在異位妊娠中，輸卵管妊娠最常見占95%～98%，以前輸卵管妊娠的治療原則以手術治療為主。近年來由于B超、腹腔鏡等先進儀器在臨床中的應用，異位妊娠得以早期診斷，使其保守治療成為可能，減少了患者的痛苦和手術損傷，可保留患者的生育功能。

3.1 手術治療 剖腹手術是輸卵管妊娠的傳統治療方法，手術治療有兩種治療方法，根治性手術治療和保守性手術治療。

3.1.1 根治性手術治療 切除患側輸卵管，適用于（1）保守治療失敗，又不需要保留生育功能者；（2）盆腔粘連嚴重的；（3）腹腔鏡手術失敗后，尤其適用于內出血并發休克的急重癥患者。對于這種重癥患者應在積極糾正休克的同時，開腹檢查，用卵圓鉗鉗夾出血部位止血，加快輸液輸血，血壓上升后再切除患側輸卵管，輸卵管間質部妊娠應爭取在破裂前行子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。

3.1.2 保守性手術治療 保守性手術治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變時。自從1953年strome首次報道了剖腹行輸卵管保守性手術后，尤其近10年，腹腔鏡技術在臨床上的應用，給要求保留生育功能的婦女帶來了福音。腹腔鏡下保守手術根據輸卵管妊娠部位的不同，選擇不同的手術方法。輸卵管壺腹部和峽部妊娠主張輸卵管開窗術，輸卵管傘部妊娠主張行輸卵管切開術。應用電視腹腔鏡治療輸卵管妊娠，療效確切、創傷小、疼痛輕、恢復快、時間短、并發癥少，大量文獻報道，腹腔鏡手術優于剖腹術^［9］。

3.2 非手術治療（藥物治療）的指征 （1）無輸卵管破裂及急性內出血體征；（2）B超證實附件區有異常包塊，其直徑小于3 cm且無明顯胎心搏動，血β-hCG<600U/L；（3）有生育要求；（4）肝功能正常;（5）血常規正常。

3.2.1 全身給藥 （1）甲氨喋吟（MTX）單次給藥方案：MTX 50 mg/m²，單次肌肉注射，不用四氫葉酸（CF）解毒，治療期間禁飲酒和性生活，禁服含葉酸類維生素制劑，用藥后定期測β-hCG。若給藥后4～7 d，血β-hCG下降15%，可重復給藥1次，其成功率為87%～92%^［10］。（2）小劑量MTX多次給藥方案：MTX 0.4 mg/（kg·d），肌肉注射，5天一個療程。若一個療效后β-hCG無明顯下降，隔一周后開始第二療程^［11］。（3）MTX-CF方案：MTX 1 mg/（kg·d）肌注，隔日一次（1、3、5、7 d），CF 0.1 mg/（kg·d）肌注隔日一次（2、4、6、8 d）。給藥后48 h若β-hCG下降>15%，即可停藥。

3.2.2 局部用藥 在B超引導下將MTX直接注射入胚胎種植部位或行輸卵管內插管，將MTX注入輸卵管。不論全身或局部用藥，治療期間應用B超和β-hCG嚴格監測，并嚴密觀察患者的病情變化及藥物的毒性反應。若病情無好轉或發生急性腹痛，腹腔內出血，甚至休克等情況，應立即行手術治療。藥物保守治療成功率達95%。臨床上還如用20%氯化鉀0.5 ml或前列腺素1～3 mg溶于3～10 ml溶液中注入病變部位，但其療效尚需探索^［12］。

綜上所述，異位妊娠的治療方法有多種，要根據患者的具體情況，醫院的設備條件，醫療人員的技術水平等情況而定。隨著異位妊娠的早期診斷率的不斷提高，保守性的治療在臨床上的應用更加廣泛。由于局部用藥治療異位妊娠具有療程短、劑量小、副作用少、創傷輕等優點，特別隨著要求保留輸卵管，保留生育能力的婦女增多，電視腹腔鏡下及B超引導下輸卵管病變部位注射藥物將成為未來治療異位妊娠的主要模式，為要求保留生育能力的異位妊娠婦女開辟了廣泛的前景。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2010-12-01）

（本文編輯：車艷）