早期下床護理干預(yù)對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能的影響

作者單位：515300 廣東省普寧市人民醫(yī)院

通訊作者：陳香

【摘要】 目的 探討早期下床護理干預(yù)對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能康復(fù)的效果。方法 選擇80例符合條件的單純股骨頸骨折患者，隨機分成觀察組和對照組，各40例。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后脫離助行器行走的時間、藥物費用、住院天數(shù)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 早期下床護理干預(yù)能夠促進行人工全髖關(guān)節(jié)置換患者肢體功能的康復(fù)，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 護理干預(yù)； 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

自1959年Charnley首次將第一代骨水泥技術(shù)應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，全髖關(guān)節(jié)置換是目前最為成功的外科技術(shù)之一。其對消除關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、最大限度的恢復(fù)和保留患肢的功能具有極大的優(yōu)越性^［1］。然而，全髖關(guān)節(jié)置換的良好效果還取決于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，2009年4月～2010年12月筆者對80例股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，實施早期下床護理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月～2010年12月收治的單純股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換患者80例。男33例，女47例；年齡為63～90歲，平均73.7歲；所有病例均無合并嚴重的心肺腦疾病及嚴重神經(jīng)損害，骨折前髖關(guān)節(jié)功能正常。將健康宣教后，愿意參與研究進行術(shù)后早期下床的護理干預(yù)的40例患者納入觀察組，其余40例為對照組。兩組患者的一般資料比較（年齡、性別、文化程度、診斷、手術(shù)方式），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組實施早期下床護理干預(yù)

1.2.1.1 早期下床護理干預(yù) 將股骨頸骨折的相關(guān)知識、人工髖關(guān)節(jié)置換知識、手術(shù)治療的發(fā)展前沿、術(shù)后早期下床臨床依據(jù)及重要性等內(nèi)容做成書面材料并在患者入院后發(fā)放給患者及家屬閱讀。患者入院后行常規(guī)宣教，護士到床邊為患者講解早期下床護理干預(yù)知識直到患者理解為止。同時讓患者觀看已出院患者的早期下床的錄像治療，介紹在院且接受早期下床的患者給其認識，與患者進行互動，并介紹早期下床護理干預(yù)取得的臨床效果實例，使患者了解早期下床活動的好處，改變患者認為早期下床影響患肢肢體功能的想法，消除緊張心理，取得患者的信任及主動配合。

1.2.1.2 術(shù)后早期體位護理 人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后仰臥位，患側(cè)肢體常規(guī)至于髖關(guān)節(jié)外展30°、屈伸0°、內(nèi)外旋0°和膝關(guān)節(jié)0°（即外展中立位）。

1.2.1.3 早期下床前的評估標準 （1）肌力評估：護士對患者的頸部、上肢、腰部及股四頭肌進行測評并記錄，特別是股四頭肌的肌力評估。護士根據(jù)現(xiàn)行的標準，通過觀察患者的肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，確定所檢查肌肉及肌群肌力等級并登記^［2］，要求肌力3級以上（以患肢為主）為下床的標準，觀察組患者下床前均達到了標準。（2）關(guān)節(jié)活動度評估：護士把患者的關(guān)節(jié)活動度制成表格^［3］，按照踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈；膝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋、屈曲；髖關(guān)節(jié)的伸展、前屈、外展、內(nèi)收；腰部的前屈、側(cè)屈；頸部的前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)等關(guān)節(jié)活動度進行評估，活動范圍以正常與受限衡量，要求全部正常為下床標準，本組患者均達到了下床的標準。

1.2.1.4 早期下床方法 術(shù)后麻醉期過后，由主管醫(yī)生和康復(fù)護士評估確認患者病情適合早期下床訓(xùn)練并在醫(yī)生在場的前提下，康復(fù)護士對患者進行早期下床護理干預(yù)。（1）下床前活動指導(dǎo)：患者清醒后立即開始踝、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練（注意先健側(cè)后患側(cè)）。訓(xùn)練時先由踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈開始，屈伸踝關(guān)節(jié)練習(xí)時注意踝關(guān)節(jié)范圍要盡量大，逐漸開始做原位股四頭肌收縮活動，并要求患者盡量將膝關(guān)節(jié)伸直。第1天10～15次/h，每天至少8 h；第2天開始20～30次/h，每天至少8 h，除逐漸增強訓(xùn)練強度外，開始髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。股四頭肌收縮練習(xí)時相對穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，鼓勵患者在旋轉(zhuǎn)中立位的狀態(tài)下將膝關(guān)節(jié)伸直、抬高小腿。在患者股四頭肌足夠強時，開始練習(xí)直腿抬高試驗，為下床做準備。（2）下床活動指導(dǎo)及協(xié)助：護士先協(xié)助患者床上坐起，稍休息片刻，約2～3 min，無不適，移至床沿，護士站患側(cè)，指導(dǎo)患者先用健肢著地，護士和家屬協(xié)助攙扶患者，讓患者輕輕離床下地站立，站立時間根據(jù)患者耐受程度而定，一般第1次3～5 min，第2次的站立時間根據(jù)患者情況，一般10～15 min，以后每次的時間約為15～20 min為宜。后在許可情況下使用助行器，在護士協(xié)助下床邊試行，行走幅度一般為20～30 m，移動速度小于10步/min，初始每天2～3次，每次5～10 min，以后視情況逐漸增加行走次數(shù)和延長行走時間，鍛煉后以肢體不感疲勞為標準。本組患者均能配合早期下床（下床時間均在術(shù)后1～3 d）。在患者進行康復(fù)訓(xùn)練的過程中護士嚴密觀察患者的表情、臉色、口唇顏色的變化等，發(fā)現(xiàn)異常停止訓(xùn)練并報告醫(yī)生。訓(xùn)練開始為不負重行走，逐漸過度為部分負重行走，3個月后才可完全負重行走，每天的康復(fù)訓(xùn)練要特別注意運動的數(shù)量與質(zhì)量要適當。每次康復(fù)護理干預(yù)之后進行登記，并與患者交流，了解患者的感受情況，并計劃下次訓(xùn)練的時間、強度等。

1.2.2 對照組護理 術(shù)后按常規(guī)進行康復(fù)和護理，一般在術(shù)后7～10 d，肢體疼痛消失后進行下床康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標 對照組和觀察組均于術(shù)后7 d進行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，評估內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能及關(guān)節(jié)活動度四個方面。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標準^［4］、術(shù)后并發(fā)癥（包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、深靜脈血栓形成等）、術(shù)后費用、住院天數(shù)指標進行對比。方法是把觀察指標制成表格，通過康復(fù)護士對每個患者在住院期間的上述項目進行登記統(tǒng)計。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，采用成組設(shè)計兩樣本均數(shù)比較的統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

觀察組THR術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果各項指標差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或0.001）。見表1。

表1 THR術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果（x±s，分）

表2 兩組患者并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)后藥物費用觀察指標比較

對照組7例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。對照組住院時間為（14.70±4.36） d，觀察組為（9.35±2.59） d，兩組患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t6.67，P<0.001）。由于觀察組患者術(shù)后早期下床鍛煉，住院藥費為（2150±52）元，對照組為（2600±78）元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t30.36，P<0.001），見表2。

3 討論

3.1 THR術(shù)后固定制動期間肢體功能的改變 THR術(shù)后患者如長時間臥床，長時間的關(guān)節(jié)和肌肉活動被限制，局部血液和淋巴淤滯，造成肌肉廢用性萎縮，骨骼鈣流失造成骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)活動度和牢固性改變，造成關(guān)節(jié)活動受限。研究顯示，關(guān)節(jié)固定4 d在組織學(xué)上就可見攣縮征象，正常關(guān)節(jié)固定4周可致關(guān)節(jié)活動度降低或喪失，損傷的關(guān)節(jié)固定2周關(guān)節(jié)活動度開始下降^［5］。健康人臥床超過3～5周，肌力即可減少一半，肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮^［6］。長時間臥床骨質(zhì)每月按初始狀態(tài)的4%遞減，制動后在短時間內(nèi)患肢骨質(zhì)可丟失30%～40%。雖然骨折后固定后骨的形成加快，但是制動導(dǎo)致骨質(zhì)吸收的速度較形成的速度高出2倍^［7］，最終導(dǎo)致骨折愈合減慢，骨質(zhì)疏松。

3.2 早期下床活動可促進THR術(shù)后功能恢復(fù) 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，觀察組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），說明術(shù)前兩組患者的髖關(guān)節(jié)基本條件一致，有利于THR術(shù)后患髖療效評定。THR患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛緩解程度、髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度均較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明通過早期下床康復(fù)訓(xùn)練，能使踝、膝、髖關(guān)節(jié)的肌力及活動度協(xié)調(diào)性盡快恢復(fù)，這樣更有利于下肢的靜脈回流，從而減少深靜脈血栓的可能，防止肌肉和關(guān)節(jié)的粘連，減少纖維組織的限制，從而緩解了關(guān)節(jié)的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能及活動度。《骨科術(shù)后康復(fù)指南》（美國）相關(guān)理論指出，康復(fù)計劃應(yīng)在術(shù)后立即開始，他們通過多年的臨床經(jīng)驗制定了最佳可行性治療方案使患者住院天數(shù)，從1981年的21.9 d下降到1986年的12.4 d。現(xiàn)在住院天數(shù)僅為7.3 d^［8］。觀察組患者下床活動設(shè)計從術(shù)后和麻醉期過后開始，按照健側(cè)到患側(cè)，系統(tǒng)、漸進性增加活動量及活動范圍的原則，結(jié)果患者術(shù)后住院天數(shù)約為9.3 d。與常規(guī)護理相比，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），有效的減少了住院的時間。由于采用早期下床康復(fù)訓(xùn)練的方法，本組患者沒有一例發(fā)生并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)較好。筆者認為，保持人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的良好效果，手術(shù)人員的技術(shù)、臨床經(jīng)驗及基本知識雖然很重要，但是術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對減少并發(fā)癥、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動性、協(xié)調(diào)性，縮短住院時長具有重要的意義。術(shù)前有必要對患者進行早期下床的康復(fù)宣教，并根據(jù)患者的接受能力及基本情況與主管醫(yī)生制定具體的康復(fù)計劃，在術(shù)后進行充分的評估與實施。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：車艷）