去大骨瓣減壓術治療急性大面積大腦梗死并腦疝23例療效觀察

作者單位：441200 湖北省棗陽市第一人民醫院（楊學，郭世剛）；華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（陳勁草）

通訊作者：楊學

【摘要】 目的 探討去大骨瓣減壓術治療急性大面積大腦梗死并腦疝的臨床療效及預后。方法 對23例急性大面積大腦梗死并腦疝患者進行去大骨瓣減壓術治療，觀察臨床療效及預后，分析總結手術方式和手術時機。結果 隨訪1～3年，恢復生活自理能力者6例（占26.1%），輕殘生活需要照顧者7例（占30.4%），重殘5例（占21.7%），死亡5例（占21.7%），去大骨瓣減壓治療明顯降低死亡率，同時提高了患者生存質量。結論 急性大面積大腦梗死采用大骨瓣開顱的內外減壓術治療，減壓效果滿意，但要把握手術時機及手術方法，才能提高救治率，改善生活質量。

【關鍵詞】 大面積大腦梗死； 腦疝； 去大骨瓣減壓術

近年來，我國腦梗死發病率也逐漸升高，而急性大面積大腦梗死發病急驟，病變廣泛，迅速造成顱內高壓危象，危及生命。內科治療往往效果欠佳。筆者所在醫院2007年1月～2009年12月，對23例大面積大腦梗死患者采用去大骨瓣開顱的內外減壓術的治療方法，明顯降低患者死亡率，同時提高了其生存質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23例，男15例，女8例；年齡49～70歲，平均61歲。均因意識障礙伴偏癱收住神經內科，經治療觀察4～24 h，患者出現意識障礙加深，一側或雙側瞳孔散大，考慮有腦疝形成后轉入筆者所在科室。其中雙側瞳孔不等大者21例，雙側瞳孔散大者2例；本組病例術前均失去最佳介入溶栓治療時間。術前復查頭顱CT均顯示幕上大片腦組織密度降低、中線結構明顯向對側移位，大于5 mm，其中額顳頂區16例，顳頂枕區7例，腦梗死范圍波及2～3個腦葉17例，5例腦梗死灶內有點片狀出血。

1.2 治療方法 患者均積極給予加強脫水、利尿、改善腦循環，營養支持等規范化治療，同時急行病變側去大骨瓣減壓術，術后早期氣管切開，防治肺部感染、水電解質平衡紊亂、應激性潰瘍等。

1.2.1 額顳頂區梗塞 全麻下手術，平臥位，病側朝上，手術采用大骨瓣開顱。額顳頂部馬蹄形或倒問號形切口，前方位于發際內近中線，后方達頂結節，向下延伸達中顱窩，切開頭皮時沿顳淺動脈后緣切開，保留顳淺動脈主干及前、后支，切開顳肌，逆行分離顳肌，盡可能保護顳肌下骨膜，連同皮瓣-顳肌向下翻轉，去骨瓣并咬除顳骨達中顱窩，形成骨瓣12～15 cm，于骨窗緣懸吊硬膜以防硬膜外血腫，放射狀剪開硬膜，即見到向外膨出的缺血水腫的腦組織，沿腦溝或腦表面的血管邊緣撕開蛛網膜數處，一般不做內減壓，梗死灶內點片狀出血不作特殊處理。術后一般瞳孔很快恢復正常，CT示環池、四疊體池顯示清晰，腦干受壓恢復正常，中線無移位。已充分證實，在單純去骨瓣減壓能挽救生命的情況下，避免切除患者腦組織，況且術中切除腦組織可能造成術后不同程度的功能缺失。當腦膨出后無法關顱或腦組織漲裂溢出時，可行內減壓術。顳肌貼附于缺血的腦組織上，全層縫合頭皮。

1.2.2 顳頂枕區梗塞 全麻下手術，側臥位，病側朝上，手術采用大骨瓣開顱。顳頂枕開顱，前下方位于顳部發際內顴弓上緣，向上沿額頂交界距矢狀縫3 cm，弧形至頂枕，向下至距橫竇和矢狀竇各2 cm， 形成骨瓣12～15 cm。余同額顳頂梗死開顱。

2 結果

本組病例隨訪1～3年，恢復生活自理能力者6例（占26.1%），輕殘生活需要照顧者7例（占30.4%），重殘5例（占21.7%），死亡5例（占21.7%）。去大骨瓣減壓治療明顯降低了患者死亡率，提高了患者的生存質量。其中1例死于腎功能衰竭，1例死于嚴重呼吸道感染，2例術前雙側瞳孔散大患者死亡。

3 討論

大面積大腦梗死是指由于一側頸內動脈或大腦中動脈栓塞或梗塞伴有或不伴有大腦前動脈閉塞所引起的一側大腦半球急性的廣泛缺血性疾病。大腦中動脈為頸內動脈的直接延續，心臟、頸內動脈等脫落的栓子順血流可直接進入大腦中動脈而引起該動脈供血區栓塞，故以大腦中動脈供血區梗塞最常見，本組病例占84.8%。頸內動脈或大腦中動脈閉塞后，迅速造成大面積的腦組織供血、供氧障礙，形成腦組織的水腫、腫脹、壞死及腦功能障礙，加之繼發性出血，使顱內壓進一步增高，嚴重時則導致腦疝，危及生命。因此，急性大面積腦梗死發病兇險，死亡率和致殘率均高達80%^［1］。筆者所在醫院對23例大面積大腦梗死并腦疝形成患者采用去大骨瓣開顱充分的內外減壓術治療，由于顱內高壓是大面積腦梗死病理發展的關鍵，大骨瓣開顱充分內外減壓后，代償了顱腔容積，緩解了顱內壓，促進了血液回流，使缺血區域及周邊腦組織的血管擴張，同時將顳肌貼附于腦表面，有利于側枝循環的建立，改善腦梗死灶的供血，阻止缺血范圍的擴大，促進腦功能的恢復，大大降低病死率。結果表明，手術能有效地控制顱內壓的進行性增高，緩解腦疝，提高救治率。

已被廣泛采納的手術適應證為：（1）患者經積極內科治療無效而處于腦疝早期或前期；（2）CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構側移大于5 mm，基底池受壓；（3）顱內壓大于30 mm Hg；（4）年齡小于70歲；（5）排除系統疾病。手術目的為：（1）保存生命；（2）阻止梗塞面積擴大；（3）防止系統并發癥；（4）有利于康復。決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素是手術時機的把握。多數學者認為一旦有手術適應證，盡早手術可減少梗塞面積，降低并發癥的發生率，有利于患者的康復^［2］。在一側瞳孔擴大，對光發射消失時宜盡快進行開顱減壓術。

本組術前2例雙側瞳孔散大患者死亡。施行手術時應注意，骨瓣一定要足夠大，同時盡可能咬除顱底處顱骨，從而有效地使腦疝復位，迅速緩解顱內高壓。總之，急性大面積腦梗死患者須盡早施行去骨瓣減壓術，再配合有效的藥物治療，才能真正解除顱內高壓，提高救治率。

參 考 文 獻

［1］ Hacke W，Sch wab S，Horn M，et al.M alignant middle cerebral artery infarction：clinical course and prognostic signs.Arch Neurol，1984，41：26-29.

［2］ 周良輔.現代神經外科學.上海：復旦大學出版社，2008：782-783.

（收稿日期：2011-03-17）

（本文編輯：梅宏偉）