嚴重多發創傷患者的現場急救護理

作者單位：014040 內蒙古包頭市第八醫院

通訊作者：李曉萍

【摘要】 院前急救是指傷病員從現場到醫院之前的就地搶救、監護、運送到醫院的過程，是急救醫學的重要組成部分^［1］。在整個急救醫療服務系統（EMSS）中，院前急救占最重要一環。筆者所在科自2002年5月起參與110的社會急救聯動，開展院前急救任務，展開了快速、優質、高效的院前急救工作。醫護人員均由急診科成員兼職，至2004年1月共出車2086次，急救傷病員人次1079例。在對患者的急救處理中，醫護人員采取科學的管理方式，要求護士做到機智應變、一專多能和技術精湛，把好各個救治環節，減少傷殘率和病死率。

【關鍵詞】 傷病員； 院前急救； 傷情分揀； 搬運； 監護

21世紀人類進入快節奏時代，院前突發性疾病率也明顯升高，呈漸增趨勢，均需要緊急救助。筆者從加強護士的急救意識、提高護士的業務素質、強化護士的法律意識、完善護士的責任體制四方面進行快速、優質、高效、安全、全面、系統的院前護理措施。對提高搶救成功率、防止并發癥、促進恢復等方面得到了進一步的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者1079例，男755例（70.0%），女324例（30.0%）；年齡5～76歲，平均（32±8）歲。其中16～45歲青壯年418例，占38.7%；受傷時間5～65 min，平均21.7 min；急救半徑2～45 km，平均15.6 km；急救人員到達現場時間5～35 min，平均18 min。除現場死亡外，所有病例經救治后，均轉至醫院。

1.2 疾病分類 本組1079例患者中，外科急癥722例（66.9%），內科急癥357例（33.1%）；其中心肺復蘇89例（8.2%），成功11例（1.0%），死亡數78例（7.2%）。

1.3 急救護理方法

1.3.1 應急意識掌握好出車時間，“縮短急救半徑，減少急救反應時間”。本院自2002年5月起，均能在2 min內準時出發，在最短時間內趕到現場。

1.3.2 急救措施

1.3.2.1 傷情分揀的方法分三大類：（1）用運動反應估計傷情，按格拉斯哥（GCS）昏迷指數計分法中運動反應（GMR）進行評估^［2］；（2）按DRABC程序檢查傷情^［2］，D指危險程度，R指各種反應，A指呼吸道通暢，B指有無呼吸，C指循環支持；（3）用“三清”方法評估傷情，即聽清、問清、看清。這三種方法可在1 min內完成。酌情準備氣管插管用物及車載監護儀，監測血氧飽和度，護士應熟練掌握各種急救技術，緊急情況下能獨立操作。

1.3.2.2 搶救生命，首先暢通呼吸道，確保氧氣順利輸入。將患者平臥并將頭偏向一側，迅速清除口、鼻腔內分泌物、嘔吐物及血凝塊，對舌后墜者應側臥并將舌體暫時拉出固定，以保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入，若患者沒有呼吸或呼吸<6次/min時，根據具體情況酌情準備氣管插管用物及車載監護儀，監測血氧飽和度。護士應熟練掌握各種急救技術，緊急情況下能獨立操作。

1.3.2.3 創口處理 嚴重多發創傷患者大多合并有開放性傷口，應密切觀察出血情況。迅速處理活動性出血，較淺血管破裂出血可直接鉗夾結扎出血，如在上臂則以上1/3處，下肢在腿中上1/3處以止血帶加壓止血，但需有明顯標志，注明上止血帶時間、松止血帶時間（止血帶捆扎安全時間為1.5～2 h）。骨折端外露的開放性傷口，可先用消毒敷料或加厚敷料加壓包扎傷口，待送入醫院清創后復位。對于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量。

1.3.2.4 輸液擴容抗休克 有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。同時選用12～16號留置針頭建立2～3靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，維持有效循環。對于躁動患者不宜給鎮靜劑，以免掩蓋病情。有顱內血腫患者應給予20%甘露醇，速尿、地塞米松等降低顱內壓，改善腦組織供血、供氧，必要時進行心臟除顫電復律、監測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。及時糾正酸堿和電解質紊亂，維持內環境穩定。

1.3.2.5 密切觀察病情變化，注意傷員神志、瞳孔光反射等生命體征及肢端循環。發現情況及時處理，保證輸液通暢，評估休克狀況，做好院前急救工作。搶救同時通過向現場人員詢問，了解致傷原因，防止隱匿傷情的發生。

1.3.2.6 安全轉運 力求快速，盡量縮短途中時間。對于多發性骨折的患者，為避免途中骨折斷端對臨近血管、神經造成再次損傷。須用夾板或石膏托暫時固定，搬運時要謹慎，以免誘發再次出血。對顱腦傷、頜面傷伴昏迷患者應側臥位或頭偏向一側，以防舍后墜或分泌物阻塞呼吸道。對脊椎損傷的患者使用“鐵背心”或頸托固定，必要時可施行牽引，由3～4人一起搬動，保持頭部、驅干成直線位置，以免再次損傷脊髓。車速要平穩，途中保持輸液通暢，及時補充血容量，完善各種搶救藥品和器械。轉運途中一旦出現心臟驟停，立即停車復蘇搶救。需要時通知院內領導和相關科室，暢通綠色通道，到達醫院后做好交接班工作，詳細說明負傷時間、原因、傷情及生命體征等。

2 結果

本組急救人數為1079例，生命體征平穩，安全轉至相關醫院進一步救治，占總例數的93.9%；心肺復蘇36例，占3.34%；復蘇成功6例，占0.56%；抗休克治療106例，占9.8%；糾正休克98例，占9.1%；死亡38例，病死率為3.5%。受傷后10 min是搶救的“黃金時間”，早到現場、早期CPR、早期除顫可以明顯提高猝死的成活率。權威的美國醫學雜志《JAMA》提出了“生存鏈”（Chain of Survival）這一現代化搶救新概念^［3］，即四個早期（Early）觀念：早期啟動急救醫療服務系統（EMSS），早期CPR，早期心臟除顫，早期高級生命支持（ACLS）。只有這些步驟全面實施，才能使CPCR發揮最高水平^［4］。“三強化教育”的應用降低了醫療糾紛的發生率，本院在“急救一體化”模式的運行下降低了院前死亡率。

3 討論

急性外傷病員來勢兇，進展快，群體傷多見，對院前急救是嚴峻考驗。根據筆者體會，首先要遵循“先救命，后診斷治病”的原則，一旦傷情明確，立即高流量給氧，暢通呼吸道，合理擺放體位，盡快建立1～2條靜脈通道快速補充液體。車禍、墜落所致嚴重腦損傷引起呼吸循環紊亂，患者往往現場死亡，急救人員可先不予處理。對創傷出血性休克引起的心跳驟停，需要立即行CPR，同時快速滴注乳酸林格氏液及鹽酸腎上腺素。本組病例心肺復蘇成功率較低，主要原因為創傷嚴重，其次為開始CPR時間太遲。早期電除顫可提高復蘇成功率。

參 考 文 獻

［1］ 張筱虹，李青.我國10年院前急救醫學獻計量分析.中國急救醫學，1996.16（1）:3.

［2］ 董書玉，金秀華，張衛紅，等.大批車禍傷員的急救與護理.中華護理雜志，1997，4：199.

［3］ 李宗浩.解讀CPR心肺復蘇、心腦急癥救護新標準問答.博愛雜志，2001，（1）：10.

［4］ 黃愛珍.心肺腦復蘇新進展.中華護理雜志，2004，39（2）：126-128.

（收稿日期：2011-03-22）

（本文編輯：車艷）