實施三級質(zhì)量控制提高護理文書書寫質(zhì)量的體會

作者單位：510060 廣州市中山大學腫瘤醫(yī)院

通訊作者：馮惠霞

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量控制； 護理文書； 質(zhì)量； 體會

護理文書是護士及其相關(guān)人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄，能客觀反映患者住院期間的病情發(fā)展、動態(tài)變化和醫(yī)療護理過程，因而一直是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)，并成為醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各班次、各成員之間傳達、傳遞患者信息的重要媒介。即護理文書書寫是關(guān)于質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研、教育、效益評估的一項重要工作^［1］。要求做到客觀、真實、準確、及時、完整。本科從2009年6月始對原實行的二級質(zhì)控進行改進，實行三級質(zhì)控，旨在提高護理文書書寫質(zhì)量，進一步提升護理質(zhì)量，避免因護理文書缺陷造成的醫(yī)療糾紛。現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 二級質(zhì)量控制 病區(qū)床位46張，護士11名。病區(qū)任命一名主管護理師為總質(zhì)控員，負責運行中病歷、出院病歷的督查。下設(shè)2名責任組長，負責本組運行中病歷質(zhì)量的質(zhì)控。質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)常出現(xiàn)的問題有：文書書寫欠及時、欠規(guī)范、未體現(xiàn)病情動態(tài)的觀察。內(nèi)容未充分體現(xiàn)專科護理的特點，發(fā)現(xiàn)缺陷改進不及時等。

1.2 三級質(zhì)量控制 把質(zhì)控前移，質(zhì)控的內(nèi)容和要求等方面均進行改進，進一步細化，落實到人。有效地解決二級質(zhì)控時護理文書質(zhì)控存在的問題。

1.2.1 建立完善的病區(qū)護理質(zhì)控體系 病區(qū)所有護士均為護理質(zhì)控員，一級質(zhì)控為責任護士，二級質(zhì)控為護理組長，三級質(zhì)控為專科護士或護士長。質(zhì)控內(nèi)容包括護理文書質(zhì)控、健康知識宣教效果、功能鍛煉指導的效果、用藥指導效果、專科護理質(zhì)量評價等。

1.2.2 職責分明，落實到人 病區(qū)選拔護理組長2名，先有護理部統(tǒng)一制定選拔的條件，要求大專、護理師以上，在本專科工作三年以上，專業(yè)知識扎實，工作認真負責，有一定的組織管理能力。然后自薦，護理部篩選，科室由醫(yī)生組、護士組評選，科內(nèi)組織專業(yè)知識考核，綜合評價后選出。護理組長對本組床位護士負責的運行病歷質(zhì)控情況進行督查指導，完成本組出院病歷的質(zhì)控。每組下設(shè)護士3～4人，根據(jù)個人能力每人分管6～8張病床，并完成所管床位包括文書在內(nèi)的所有質(zhì)控內(nèi)容。護士長隨查質(zhì)控的效果，并對組長質(zhì)控后的危重、死亡患者病歷進行再次質(zhì)控，以保證病歷的質(zhì)量也可以對組長起到指導作用。排班時原則上床位護士白天在所在組上班，當天分管床位的護士負責質(zhì)控沒上班的護士的床位的病歷，組長休息時其質(zhì)控任務由護長安排的代組長完成。

1.2.3 為了改變以往護理文書書寫內(nèi)容單一，回顧性小結(jié)記錄和專業(yè)指導不強等弊端，根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳《臨床護理書寫規(guī)范》的要求，從2009年6月份起實施新的護理記錄單，以實時表格式的動態(tài)記錄方式，達到準確反映患者的病情變化和突出專科特點的要求^［2］。推薦使用的護理表格包括各科通用表格：首次護理記錄單、病房護理交班志、護理記錄單（分內(nèi)科、外科、放療科）選用的專科單：疼痛護理單、壓瘡風險護理單、壓瘡（傷口）護理單、壓瘡報告單、吞咽護理單、排痰護理單、跌倒護理單、輸血安全護理單、深靜脈置管知情同意單、PICC置管護理單、深靜脈置管維護單、PICC健康教育單、皮瓣移植血運觀察單，引流管（T管）護理單、造口護理單、造口自護單等。專科護理單中有評估的項目以及相對應的護理措施，護士在上面打√即可，減少了書寫的時間，并能給與護士指引。

1.2.4 充分發(fā)揮護士長管理職能，加強督促檢查 護士長每周進行1～2次抽查。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)控中存在的問題，及時反饋，及時整改，對疑難問題及時予以解答。

1.2.5 文書質(zhì)控重點 質(zhì)控的重點放在護理文書書寫的正確性，病情評估的真實性，各種客觀記錄的及時性和準確性，護理措施記錄的完整性，護理效果評價的動態(tài)性及是否體現(xiàn)專科護理的特點。要求實時記錄，認真落實規(guī)范要求，加強與強化護理記錄內(nèi)涵。

1.2.6 應用護理文書環(huán)節(jié)指控本，完善病區(qū)護理文書質(zhì)量控制體系 病區(qū)設(shè)置了護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本，要求指控者及時發(fā)現(xiàn)，及時登記，落實到人。質(zhì)控者將發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)范記錄，包括質(zhì)控時間、指控者簽名、發(fā)現(xiàn)的問題、文書的具體頁碼、書寫人的姓名，便于整改。護士習慣每天在上班第一時間翻閱護理文書環(huán)節(jié)指控本，及時整改，修改后在本子上簽名。管床護士和護理組長對自己所管病歷督查質(zhì)控每周至少要有兩次具體記錄。護士長可根據(jù)記錄本上的內(nèi)容了解管床護士及護理組長質(zhì)控的完成情況，還可通過抽查病歷，檢查質(zhì)控的效果，了解各級護士履行職責的情況^［3］。

1.2.7 PACD循環(huán)法的運用 護士每日按三級質(zhì)控要求進行質(zhì)控工作，發(fā)現(xiàn)缺陷進行整改。護士長每月對運行中病歷和出院病歷中存在的問題進行整改、歸類，結(jié)合護理部質(zhì)量督查反饋的問題，在月底的護理質(zhì)量與安全分析會上進行討論，制定整改計劃，并作為下個月督查的重點之一。

1.2.8 建立缺陷登記本，互相提醒，共同提高 以廣東省衛(wèi)生廳出版的《護理文書書寫規(guī)范》為指導，認真落實規(guī)范要求，加強與強化護理記錄內(nèi)涵，達到書寫方式與書寫內(nèi)容的雙層考核，提高護理文書書寫質(zhì)量。做得好的提出表揚，做得不夠的登記在缺陷本上，并要本人簽名，年底與護士學分考評、年度考評掛鉤。

2 體會

2.1 分工合理，更為人性化 本病區(qū)每日住院患者數(shù)52例左右。在二級質(zhì)控管理中，護理組長除指控外，還有大量的日常工作，不能在預定的時間內(nèi)完成質(zhì)控，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量無法保證，終末質(zhì)控難度相應增加，效果不太理想。實行三級質(zhì)控制度，質(zhì)控工作量被分解，管床護士每天只要花15～20 min就可以完成所管床位的文書質(zhì)控。護理組長每天質(zhì)控工作可以彈性調(diào)配，先對重點的病歷進行督察，再檢查其它病歷。這樣保證每日每份病歷至少有人質(zhì)控一次，而且是由熟悉該患者治療護理的護士進行質(zhì)控，保證了記錄的真實、準確，體現(xiàn)了連續(xù)動態(tài)觀察。

2.2 職責明確，落實到人 對各級人員的職責作出了明確規(guī)定，使護理文書質(zhì)量控制有章可循、有法可依，做到各司其職，各盡其責。三級負責制使病歷每日、每周、每月都能將質(zhì)控流程落實，形成全面的質(zhì)控體系，從而取得優(yōu)化的控制效果。

2.3 體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進 持續(xù)質(zhì)量改進強調(diào)人人參與管理。在三級質(zhì)控制中，全體護士參與質(zhì)控管理，層層負責、層層把關(guān)，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)。在工作中運用前瞻性的管理模式，達到了更好的效果和更好的效率。

2.4 通過對護理人員的分層使用、分層培訓，發(fā)揮出科室每個護士的主動性 二級質(zhì)控中年輕護士未能參加質(zhì)控，潛意識中將自己擺在一個被檢查者的位置，沒有深入地學習和思考，對于書寫的內(nèi)涵和專業(yè)護理水平的提高是不利的。分管床位后，負責質(zhì)控的是自己所管床位。對患者的病情及治療護理熟悉，容易發(fā)現(xiàn)其中的缺陷，通過參與質(zhì)控提高了自己的書寫水平，促進自己在專業(yè)護理知識方面的學習，對提高專科護理水平有重要的作用。另一方面，組長的工作量減輕了，就有更多時間落實對年輕護士的督查和指導工作，護士長就有更多的時間投入到其他的管理工作中。有利于“傳、幫、帶”，實現(xiàn)了護理人員的分層使用、分層管理，增強了高年資護士的使命感和成就感。

參考文獻

［1］ 包家明，霍杰.整體護理-臨床問答.北京:中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社，1998:9.

［2］ 陳偉菊，彭剛藝.臨床護理文書規(guī)范.廣州：廣東科技出版社，2009：86-165.

［3］ 劉艷瓊.應用“護理文書質(zhì)量控制本”提高護理文書質(zhì)量的實踐與效果.護理管理雜志，2007，7（1）:21.

（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：王春蕓）