無(wú)創(chuàng)通氣在急性肺損傷\\呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用及65例療效觀察

作者單位：464194 河南省信陽(yáng)市信鋼醫(yī)院（李多含，楊光社）；河南省南石醫(yī)院（李明霞）

通訊作者：李多含

【摘要】 目的 探討無(wú)創(chuàng)通氣在急性肺損傷（ALI）、呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療中的臨床效果。方法 所有患者均在常規(guī)基本治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行呼吸機(jī)治療；分別于治療前、通氣2 h、通氣3 d、7 d進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析，記錄患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）、氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）、呼吸頻次（R）。結(jié)果 所有患者機(jī)械通氣平均時(shí)間為（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率為43.08%。患者采用無(wú)創(chuàng)通氣治療后，PaO₂和PaO₂/FiO₂不斷升高，PaCO₂和R不斷下降，每次測(cè)量指標(biāo)與上一時(shí)間段測(cè)量值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 無(wú)創(chuàng)通氣在ALI、ARDS的治療方面具有著良好的臨床效果，臨床應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，以降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)創(chuàng)通氣； 急性肺損傷； 呼吸窘迫； 療效觀察

Effects observation of 65 cases with acute lung injury / acute respiratory distress syndrome treated by non-invasive ventilation LI Duo-han^*，YANG Guang-she，Li Ming-xia.^*Xingang Hospital of Xinyang City，Xinyang City 464194，China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical effects of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome （ALI/ARDS） treated by non-invasive ventilation.Methods All patients were treated by non-invasive ventilation methods based on traditional treatment. Separately recording and analyzing the hemodynamic indicators before and after treatment， including partial pressure of oxygen （PaO₂）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO₂）， oxygen index （PaO₂/FiO₂） and respiratory frequency （R）.Results The average mechanical ventilation time of all patients was （10.65±3.22） d， average ICU hospital stay time was （15.42±4.47） d. The mortality was 43.08% （28/65）.The PaO₂ and PaO₂/FiO₂ continuously increased， the PaCO₂ and R continuously reduced after treated by non-invasive ventilation， the data had significantly different during statistical analysis （P<0.05）.Conclusion It had good clinical effects of non-invasive ventilation treating in ALI/ARDS. We should detect and treat early for reducing mortality.

【Key words】 Non-invasive ventilation; Acute lung injury; Acute respiratory distress syndrome; Effects observation

急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）主要指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而體現(xiàn)在患者肺部的一種臨床表現(xiàn)，尤以胸外傷居多。而急性呼吸窘迫（acute respiratory distress syndrome，ARDS）特指急性肺損傷的極嚴(yán)重階段，屬于臨床的危重癥，治療困難、預(yù)后差、致死率高^［1］。由此，對(duì)ALI/ARDS的臨床研究成為目前該醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)課題之一。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床治療呼吸性損傷，尤其是呼吸衰竭的重要方法，并獲得了大量臨床研究數(shù)據(jù)，在ALI/ARDS發(fā)病早期及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，能夠較大程度的為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間，延續(xù)生命。為進(jìn)一步探討無(wú)創(chuàng)通氣在ALI/ARDS治療中的臨床效果，筆者對(duì)本院2008年6月～2011年2月間救治的患者共65例進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例均為本院ICU危重癥患者，入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年提出的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》^［2］，患者氧合指數(shù)PaO₂/FiO₂均低于300 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa）。男性38例，女性27例；年齡最小22歲，最大76歲，平均（43.6±5.3）歲；其中肺炎感染者52例，外傷者11例（撞傷6例，擠壓傷1例，墜落傷3例，爆震傷1例），其它2例。排除嚴(yán)重顱腦損傷、休克、神志不清、嚴(yán)重代謝性酸中毒、并發(fā)氣胸、肝器功能不全、主觀不愿接受無(wú)創(chuàng)通氣治療患者。

1.2 治療方法 所有患者均在常規(guī)基本治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行呼吸機(jī)治療。戴面（鼻）罩，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和氧氣流量，呼吸模式設(shè)定為S/T模式（自主/時(shí)間），呼氣壓力5～10 cmH₂O，吸氣壓力10～20 cmH₂O，氧濃度40%～60%，隨后根據(jù)個(gè)體患者的病情變化和好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整。做好臨床檢查工作，嚴(yán)格防止漏氣、管路阻塞等問(wèn)題發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)視患者血流動(dòng)力學(xué)指征。如患者臨床低氧血癥以及全身體征獲得明顯改善，可在持續(xù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的同時(shí)，逐漸將各參數(shù)調(diào)小，直到拔管撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、通氣2 h、通氣3 d、7 d進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析，記錄各患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括PaO₂、PaCO₂、PaO₂/FiO₂、R。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者機(jī)械通氣平均時(shí)間為（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率43.08%。患者采用無(wú)創(chuàng)通氣治療后，PaO₂和PaO₂/FiO₂不斷升高，PaCO₂和R不斷下降，每次測(cè)量指標(biāo)與上一時(shí)間段測(cè)量值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后血?dú)夥治霰容^（x±s）

注：與治療前比較，^*P<0.05

3 討論

ALI/ARDS于1994年被美歐聯(lián)合定義為由心源性以外的各種致病因素引發(fā)，臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性缺氧狀態(tài)的呼吸衰竭，并指出其誘發(fā)因素主要包含兩種：一是肺部不良因素所致的直接肺損傷（肺內(nèi)型），二是肺外各類因素所誘發(fā)的間接性肺損傷（肺外型）。據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，ALI/ARDS多由肺內(nèi)型（肺炎）因素引發(fā)，約占總發(fā)病率的90%，而肺內(nèi)型的致死率達(dá)31%～84.6%^［3］。有研究表明，由感染引起的ALI，感染性因子將致使肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)，進(jìn)而引發(fā)肺部產(chǎn)生實(shí)變、水腫或肺不張，尤其是一些機(jī)體內(nèi)存在特殊病原體如衣原體、支原體或病毒類的患者以及老年人和身體患有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者，均易經(jīng)肺部嚴(yán)重感染而發(fā)展成為ALI/ARDS。一旦進(jìn)入到ARDS階段，患者發(fā)生非心源性的水腫、實(shí)變及肺間質(zhì)透明膜形成，影響通氣和血流比例，肺內(nèi)動(dòng)脈供血和供氧量不足，肺泡換氣出現(xiàn)障礙，患者心肺缺氧，引發(fā)PaCO₂升高，進(jìn)而加重臨床的呼吸頻次，產(chǎn)生呼吸衰竭^［4～6］。

目前對(duì)于呼吸衰竭通氣治療主要有兩種方法，一種是有創(chuàng)通氣，即通過(guò)氣管插管來(lái)進(jìn)行氧交換；另一種是無(wú)創(chuàng)通氣，臨床對(duì)患者傷害小，但不適用于呼吸系統(tǒng)分泌物多、昏迷不醒等患者^［7］。利用呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療ALI/ARDS的主要原理是通過(guò)面（鼻）罩給氧，并利用呼吸機(jī)正壓給予患者吸氣支持（PSV），末正壓促進(jìn)患者呼氣（PEEP），從而改善患者呼吸狀況，促進(jìn)氧交換和二氧化碳的排出^［8，9］。在對(duì)ALI/ARDS患者進(jìn)行呼吸機(jī)搶救時(shí)，PEEP主要起到提高患者功能殘氣量的作用，從而使肺部?jī)?nèi)的分流量降低，清除換氣時(shí)的阻礙，降低PaCO₂；PSV將濃度低于60%的氧輸入患者口鼻腔，有效提高PaO₂，維護(hù)機(jī)體內(nèi)各組織器官的氧合代謝需氧量^［10］。兩者綜合，保證了患者機(jī)體正常代謝必需的肺泡通氣量，并糾正低氧血癥，為患者呼吸通氣提供支持。

在本組研究中，患者于通氣2 h后進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)測(cè)量，PaO₂值由治療前的（56.32±12.81） mm Hg提升為（69.38±11.47） mm Hg，PaCO₂值由（62.28±5.24） mm Hg降低為（47.68±4.59） mm Hg，同時(shí)呼吸頻次明顯減慢，由（33.81±3.87）次/min下降到（26.72±3.93）次/min，與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)無(wú)創(chuàng)通氣在促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)、改善臨床缺氧狀況方面具有十分明顯的效果。于通氣后3 d和7 d分別進(jìn)行的檢測(cè)結(jié)果表明，無(wú)創(chuàng)通氣在不斷的改善患者體內(nèi)的血氧平衡狀態(tài)，增加含氧量，減少二氧化碳含量，并且在臨床上表現(xiàn)為急促的呼吸頻次不斷下降，逐漸接近正常值。由此可見(jiàn)，無(wú)創(chuàng)通氣在ALI/ARDS的治療方面具有著良好的臨床效果。

當(dāng)然，筆者探討無(wú)創(chuàng)通氣治療ALI/ARDS的意義并非局限于臨床療效，更重要的是通過(guò)早發(fā)現(xiàn)早治療預(yù)防因ALI/ARDS可能造成的死亡或致殘等不良后果。目前已有眾多研究提示，于ALI發(fā)病期開(kāi)始實(shí)施呼吸機(jī)治療對(duì)于預(yù)防ARDS的發(fā)作也具有著較好的臨床效果^{［11，12］}，這是醫(yī)療科技的一種進(jìn)步，也是醫(yī)療工作者始終追求的治療結(jié)局。誠(chéng)然，ALI/ARDS的治愈率極低，而臨床死亡率居高不下，但探討其預(yù)防方法則可以通過(guò)有效減少臨床發(fā)病率而降低因ALI/ARDS而引發(fā)的病死。當(dāng)然，深入探討ALI/ARDS的病理因素，尋找合理的治療方案對(duì)于改善目前ALI/ARDS的治療狀況也具有著重要意義。總之，隨著醫(yī)療設(shè)備和科學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，相信在不久的將來(lái)，會(huì)有更多的醫(yī)學(xué)難題將被攻破。

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（收稿日期：2011-06-07）

（本文編輯：王春蕓）