乳腺癌術后皮下積液的預防

作者單位：543002 廣西梧州市婦幼保健院

通訊作者：蔣孜明

【摘要】 目的 探討乳腺癌改良根治術預防皮下積液的方法。方法 將70例乳腺癌手術患者隨機分為3組，按乳腺淋巴回流結扎分別分為不結扎腋窩淋巴管組（對照組，n20）、結扎淋巴管組（結扎組，n30）、結扎淋巴管加半真空負壓引流組（半真空組，n20），比較各組間術后引流時間、皮下積液發生率。結果 70例患者平均引流時間為（10±8）d，皮下積液發生率為5.7%；結扎組較對照組拔管時間顯著縮短（P<0.05），積液發生率明顯降低（P<0.05）；半真空組較結扎組拔管時間顯著縮短（P<0.05），積液發生率明顯降低（P<0.05）。結論 乳腺淋巴回流結扎淋巴管加半真空負壓引流能有效縮短乳腺癌改良根治術后引流時間，降低皮下積液的發生率。

【關鍵詞】 乳腺癌; 腋窩淋巴結清掃; 負壓吸引; 皮下積液

皮下積液是乳腺癌改良根治術后最常見的并發癥，筆者按乳腺淋巴回流結扎淋巴管加半真空負壓引流，降低了皮下積液的發生率，取得滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2004年3月～2011年4月就診的女性乳腺癌患者中選取70例患者，隨機分為3組。對照組（n20）、結扎組（n30）、半真空組（n20）。在年齡、體重指數、腫瘤大小、新輔助化療、淋巴結轉移數量、清掃淋巴結總數以及拔管前24 h引流量等方面差異無統計學意義 （P>0.05）。

1.2 方法 所有病例均行乳腺癌改良根治術，清掃Ⅰ、Ⅱ站淋巴結（包括腋窩淋巴結、胸肌間淋巴結），徹底止血，留置負壓引流管一根于腋下，胸壁及腋下彈力繃帶加壓包扎3 d，術后2周逐步活動術側肩關節。對照組病例以電刀全程操作，包括分離胸壁皮瓣和腋窩淋巴結清掃，不對腋窩淋巴管結扎；結扎組和半真空組病例按乳腺淋巴回流絲線結扎淋巴管，其余操作同對照組；對照組和結扎組均用J-P負壓引流球，半真空組用半真空（350 g/m²）負壓引流。24 h引流量小于15 ml時拔管，記錄留置引流管時間。觸及皮下波動感或皮下抽吸出不凝固液體或兩個兼具為判斷積液標準。如有積液予注射器抽吸、彈力綁帶加壓包扎等對癥治療。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70例患者平均引流時間為（10±8）d，皮下積液發生率為5.7%。結扎組拔除引流管時間為（7.23±5.13）d，短于對照組（19.45±18.40）d，差異有統計學意義（P<0.05），且積液發生率明顯降低 （1/30 vs 3/20，P<0.05）。半真空組拔除引流管時間為（4.85±2.25）d，結扎組（7.23±5.13）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），且積液發生率明顯降低 （0/20 vs 1/30，P<0.05）。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌改良根治術是外科治療常用的手術方式，皮下積液是腋窩淋巴結清掃后最常見的并發癥，其發生率為6%～42%，好發部位為腋下、鎖骨下、肋弓上和胸骨旁^［1］。皮下積液影響切口愈合，推遲術后輔助治療的實施，增加術后復發轉移的危險。因此，如何減少術后皮下積液至關重要。

皮下積液發生的可能原因：上肢淋巴管經腋窩引流至上腔靜脈，腋窩淋巴管切斷未徹底結扎，造成腋下積液，正是皮下積液好發部位。淋巴管結扎組拔管時間顯著短于未結扎的對照組，皮下積液發生率顯著下降，僅為3.3%。故上肢來源的淋巴漏是皮下積液的主要來源。組織水腫、炎性滲出及引流不暢是造成皮下積液的重要原因^［2，3］。此外，術中止血不徹底，拔管前24 h的引流量過大，皮瓣張力過大，外包扎不當，術后過早或較大的肩部運動均可導致皮下積液發生率增加^［1］。術后早期引流液的成分為炎性滲出液^［2］，術后1月以上的引流液其成分為淋巴液^［4］。因此，乳腺癌術后引流液或皮下積液的主要來源，術后早期（3 d）皮瓣貼附良好之前以滲出液為主，皮瓣貼附良好之后，以淋巴液漏出為主。對引流時間及皮下積液發生率的影響來說，主要來源還是淋巴液的漏出。因此，預防皮下積液關鍵是減少淋巴液漏出。

乳腺淋巴回流的規律是：（1）外側淋巴結位于肩胛下靜脈分支的外側;（2）中央淋巴結位于肩胛下靜脈支內側與胸外側靜脈支之間;（3）肩胛下淋巴結沿肩胛下靜脈排列;（4）腋尖淋巴結位于腋靜脈近側端，胸外側靜脈以上。上述淋巴回流由遠及近依次向腋尖淋巴結回流。因此，按乳腺淋巴回流結扎淋巴管能減少淋巴液漏出。按乳腺淋巴回流結扎淋巴管技巧，沿腋靜脈由近至遠分離，腋靜脈入口處結扎離斷腋尖組淋巴組織；沿腋靜脈向下分離結扎離斷動靜脈分支，胸外側靜脈的深面，胸長神經與腋靜脈交叉處結扎離斷中央組淋巴結出口處淋巴組織，注意保護胸長神經；然后顯露胸背神經和肩胛下血管，同法處理肩胛下和外側淋巴組織。整個分離結扎過程中沿著淋巴回流方向進行，同時行連續整塊的結扎，盡量不用電刀。

有效負壓引流和加壓包扎，都能減少術后死腔，減少術后早期的炎性滲出，促進皮瓣貼附，最終促進淋巴管斷端閉合，縮短引流時間、減少術后皮下積液發生率。負壓引流的負壓值也是影響術后引流的重要因素。高負壓引流使淋巴管不能很好閉合，導致引流時間延長^［5］，全真空負壓與半真空負壓相比不能進一步減少引流量、縮短引流時間和降低皮下積液發生率^［6］。J-P負壓吸引負壓約10～15 cm Hg，明顯低于半真空負壓 350 g/m²。半真空負壓引流組較結扎組能縮短引流時間，降低皮下積液發生率。有效負壓引流、24 h引流量小于15 ml時拔除引流管、彈力繃帶加壓包扎72 h、科學有效的應用抗生素、禁止從患肢輸液、科學鍛煉患肢等常規處理使積液發生率達到較低水平（5.7%）。

綜上所述，皮下積液是乳腺癌改良根治術后最常見的并發癥，發生皮下積液的主要來源是淋巴液漏出。依據乳腺淋巴回流規律行淋巴管結扎和半真空負壓引流能有效縮短引流時間、降低皮下積液發生率。

參考文獻

［1］ 沈俊，邱園華，王林波.乳腺癌術后積液產生的原因和預防.國際外科學雜志，2006，33（2）：103-106.

［2］ Steen Watt-Boolsen，Bonneevie Nielsen，John Jensen，et al.Post mastectomy seroma.Danish Medical Bulletin，1989，36（4）：487-489.

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［5］ Stephen R，Grobmyer， Dennis Graham，et al.High-Pressure Gradients Generated by Closed- Stletion Surgieal Drainage Systems.Surg In，2002，3（3）:245-249.

［6］ Chintamani，Singhal V，Singh J，et al.Half versus full vacuum suction drainage after modified radical mastectomy for breast cancer-a prospective randomized clinical trial.BMC Cancer，2005，5（1）：11.

（收稿日期：2011-06-28）

（本文編輯：王春蕓）