經(jīng)胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓60例體會(huì)

作者單位：646000 四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院（朱彬）；成都醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)系生物技術(shù)實(shí)驗(yàn)室（劉樺）；甘肅省人民醫(yī)院（高翔）

通訊作者：朱彬

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)經(jīng)胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓臨床療效。方法 對(duì)60例腦血管意外患者因意識(shí)障礙或吞咽困難已行鼻飼治療且需行降壓治療的患者，在積極控制顱內(nèi)壓基礎(chǔ)上，采用經(jīng)胃管注入依拉普利片行降壓治療。結(jié)果 60例患者收縮壓在原有基礎(chǔ)之上下降10～40 mm Hg，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 經(jīng)胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓經(jīng)濟(jì)、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其適合基層醫(yī)院開展

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)胃管注入； 依拉普利片； 腦血管意外后高血壓

腦血管意外是臨床常見病、多發(fā)病，腦血管意外患者急性期70%以上伴有血壓升高，對(duì)有降壓適應(yīng)證的患者，需積極的行降壓治療，但部分較重患者容易出現(xiàn)意識(shí)障礙或吞咽功能障礙，不能正常的行口服降壓藥物治療。對(duì)此類患者，臨床常采取使用靜脈降壓藥物控制血壓，如拉貝洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等，上述藥物治療費(fèi)用高且隨著時(shí)間的延長，療效逐漸降低，并且部分藥物臨床上有嚴(yán)格的使用時(shí)間限制。筆者于2008年6月～2010年2月采用經(jīng)胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓60例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均符合腦梗塞或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，男36例，女24例，年齡50～80歲，平均62歲，病程均為48 h以后，其中收縮壓190～220 mm Hg 32例，170～190 mm Hg 28例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦梗塞或腦出血診斷（依據(jù)全國高等院校五年制臨床醫(yī)學(xué)教材《神經(jīng)病學(xué)》第五版）；（2）伴有意識(shí)障礙或雖無意識(shí)障礙但有嚴(yán)重的吞咽功能障礙（洼田氏飲水試驗(yàn)4級(jí)和5級(jí)）；（3）病程在發(fā)生腦血管意外48 h以后，并且前48 h已經(jīng)靜脈使用降壓藥物；（4）在未使用靜脈降壓藥物以前，收縮壓在170～220 mm Hg之間，舒張壓不低于60 mm Hg；（5）觀察有無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，判斷已經(jīng)行滿意的顱內(nèi)壓控制。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或患者需哺乳；（2）腎功能減退，患者血肌酐大于250 mmol/L；（3）患者有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；（4）存在高鉀血癥，血鉀大于5.5 mmol/L；（5）既往曾經(jīng)服用ACEI制劑后出現(xiàn)干咳、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)；（6）對(duì)馬來酸依拉普利過敏；（7）患者有嚴(yán)重的肝功能損害；（8）主動(dòng)脈瓣狹窄：（9）因出現(xiàn)昏迷的腦血管意外患者預(yù)后不佳，經(jīng)胃管注入依拉普利片控制血壓風(fēng)險(xiǎn)較大，故排除已經(jīng)出現(xiàn)昏迷的意識(shí)障礙患者。

1.4 方法 （1）對(duì)符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)過排除標(biāo)準(zhǔn)篩查后的入組患者，前48 h行硝普鈉靜脈滴注以控制血壓；（2）從第48 h開始，均在靜脈滴注硝普鈉同時(shí)行經(jīng)胃管注入依拉普利片控制血壓（具體方法為將依拉普利片研碎后和所需要管喂的流質(zhì)食物如米湯、牛奶等混勻后，分兩次經(jīng)胃管注入，具體劑量從5 mg，2次/d，過渡到20 mg，2次/d）；（3）在從第48 h開始，將硝普鈉滴注的劑量逐漸減低，至第72 h時(shí)停止使用；（4）視血壓控制情況將依拉普利劑量逐步調(diào)整至最佳劑量；（5）監(jiān)測(cè)血壓：在治療初期每一小時(shí)測(cè)血壓一次，在血壓控制較平穩(wěn)后每4 h測(cè)血壓1次；（6）根據(jù)個(gè)體患者病情需要（主要依據(jù)患者原有基礎(chǔ)血壓水平高低、病程長短及心臟功能）將收縮壓控制在130～160 mm Hg之間，舒張壓不低于50 mm Hg；（7）觀察時(shí)間：最短14 d，最長42 d，平均17.5 d。

1.5 療效評(píng)價(jià) 顯效：在經(jīng)胃管注入依拉普利片（最低劑量5 mg，2次/d，最大劑量20 mg，2次/d）后，收縮壓下降數(shù)值≥10 mm Hg；有效：在經(jīng)胃管注入依拉普利片（最低劑量5 mg，2次/d，最大劑量20 mg，2次/d）后，收縮壓下降數(shù)值≤10 mm Hg，但≥5 mm Hg；無效：在經(jīng)胃管注入依拉普利片（最低劑量5 mg，2次/d，最大劑量20 mg，2次/d）后，收縮壓下降數(shù)值≤5 mm Hg。總有效率顯效率+有效率

2 結(jié)果

2.1 依拉普利使用劑量5 mg，2次/d，患者5例；10 mg，2次/d，患者26例；15 mg，2次/d，患者20例；20 mg，2次/d，患者9例。

2.2 療效 根據(jù)上述療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效患者56例，有效患者3例，無效患者1例（此例患者后經(jīng)證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤）。

2.3 預(yù)后 58例患者好轉(zhuǎn)出院，其中2例患者死于肺部感染并發(fā)癥。

2.4 不良反應(yīng) 兩例患者出現(xiàn)刺激性干咳，發(fā)生率3.3%，符合既往文獻(xiàn)報(bào)道，依拉普利干咳的發(fā)生率為3.0%～3.5%，但此兩例患者干咳不嚴(yán)重，能被患者耐受，故未行停藥處理。

3 討論

腦血管意外患者急性期70%以上伴有血壓升高，原因包括病前有高血壓基礎(chǔ)病史、應(yīng)激狀態(tài)等，對(duì)有降壓適應(yīng)證的患者，需積極的行降壓治療，但部分較重患者伴有意識(shí)障礙或吞咽功能障礙，不能正常的行口服降壓藥物治療。對(duì)此類患者，臨床常采取使用靜脈降壓藥物控制血壓，如拉貝洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等，但此類方法存在以下不足：（1）使用不方便，需要用微量泵控制滴速；（2）治療費(fèi)用高；（3）隨著時(shí)間的延長，療效逐漸降低；（4）部分藥物臨床上有嚴(yán)格的使用時(shí)間限制（如硝普鈉連續(xù)使用時(shí)間超過72 h極易導(dǎo)致氰化物中毒）。

經(jīng)胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）馬來酸依拉普利片是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，臨床上普遍使用，且價(jià)格便宜；（2）降壓作用強(qiáng)，維持時(shí)間長。依拉普利片口服后在肝臟內(nèi)水解成依那普利拉而發(fā)揮作用，而后者對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制作用為卡托普利的10倍以上，其降壓作用機(jī)制與卡托普利相同，但作用時(shí)間持久（其活性型依那普利拉達(dá)峰時(shí)間為3.5～4.5 h，消除半減期11 h，多次用藥后延長至30～35 h）；（3）依拉普利與臨床常用的非洛地平緩釋片、硝苯地平緩釋片存在區(qū)別，后兩種藥物一旦研碎后服用其緩釋作用將消失，不能起到平穩(wěn)降壓，如將其研碎后經(jīng)胃管注入，將導(dǎo)致血壓大幅度波動(dòng)造成不良后果，而口服依拉普利后，降壓作用于1 h開始，4～6 h達(dá)高峰，如按照推薦劑量給藥，部分患者其降壓作用可維持24 h以上；（4）依拉普利口服后吸收率約60%，其吸收不受胃腸道內(nèi)食物的影響，故可與患者需管喂的食物同時(shí)給藥，臨床使用方便；（5）依拉普利降壓同時(shí)能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，對(duì)心肌無負(fù)性肌力作用，不影響心輸出量，在充血性心力衰竭患者能使外周血管阻力和肺毛細(xì)血管楔嵌壓降低，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能，能增加腎血流量，對(duì)血糖、尿酸和膽固醇代謝無明顯影響。

總之，筆者采取經(jīng)胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓取得了良好的療效，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

（收稿日期：2011-10-25）

（本文編輯：車艷）