兒童多發(fā)傷的ICU救治138例

作者單位：266000 山東省青島市兒童醫(yī)院（李友）；青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院（潘曉，李旸，王愛榮，王蕾）

通訊作者：李友

【摘要】 目的 總結(jié)兒童多發(fā)性創(chuàng)傷ICU的救治經(jīng)驗。方法 對2005～2010年收治的138例多發(fā)傷患兒的傷情、診斷、治療結(jié)果進行回顧性分析，總結(jié)多發(fā)傷的救治經(jīng)驗。結(jié)果 本組病例138例患兒115例撤離呼吸機，休克糾正、循環(huán)穩(wěn)定、凝血功能恢復(fù)正常、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，病情平穩(wěn)，無明顯其它并發(fā)癥后，轉(zhuǎn)回原科室。死亡23例（16.67% ），死亡原因為腦疝及心臟與大血管損傷，如嚴重肝、脾、胰損傷、重度失血性休克和 MODS等。結(jié)論 損傷控制策略在ICU成功救治多發(fā)傷患兒的生命中起重要作用；嚴重多發(fā)傷患兒經(jīng)外科處理后應(yīng)轉(zhuǎn)至ICU綜合治療，在整個搶救過程中，應(yīng)嚴密監(jiān)護，緊急處理休克、創(chuàng)傷、呼吸衰竭等主要問題，同時盡量兼顧全身情況，促進患兒康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)傷； 治療； 重癥監(jiān)護病房； 兒童

ICU treatment of multiple injuries of Children：138 cases LI You¹，PAN Xiao，LI Yang，WANG Ai-rong， WANG Lei.¹Qingdao Children Hospital， Qingdao 266000，China

【Abstract】 Objective To summarize the treatment of children with multiple trauma in ICU.Methods 138 children with multiple trauma， treated between 2005 and 2010， were retrospectively analyzed in injuries、diagnosis and the result of treatment.Results 115 cases of 138 cases returned to the original department successfully after ventilator withdrawal， shock correction， cyclic stability， coagulation returned to normal， the environment is stable， condition stable， no other complications; death in 23 cases （16.67%），cause of death was cerebral hernia formation， heart and vascular injury， severe liver、 spleen、 pancreas damage， severe hemorrhagic shock and MODS and so on.Conclusion The damage control strategy play an important role in the treatment of ICU patients with multiple trauma in children; Children with severe multiple trauma should be transferred to ICU treated after surgical treatment.In the whole rescue process， intensive care should be supplied. The major issues，such as shock、trauma and respiratory failure，must be urgently handled to promote the recoverment of children， taking into account general condition as possible in the mean time.

【Key words】 Multiple Trauma； Therapy; Intensive care unit; Children

兒童是意外傷害發(fā)生的高危人群，目前意外傷害已經(jīng)成為兒童死亡的第一位原因。多發(fā)傷更是小兒意外死亡的主要原因，給家庭帶來災(zāi)難，給社會造成巨大負擔^［1］。多發(fā)傷是在同一外因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。相比單發(fā)傷而言，多發(fā)傷患兒病情更加復(fù)雜多變，嚴重多發(fā)傷來勢兇險，患兒失血量大，常伴隨一系列復(fù)雜的病理生理改變，病情危重，不同損傷器官的生理擾亂可以互相影響，加重創(chuàng)傷反應(yīng)，其早期死亡率高，隨時有喪失生命的危險。本院2005～2010年收治138例多發(fā)傷患兒，對其傷情、診斷、治療結(jié)果進行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料138例中，男性86例，女性52例；年齡2～13歲，平均5.6歲。入住ICU時間2～18 d，平均6.8 d。所有患兒創(chuàng)傷累及2個以上器官或臟器，符合多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標準，且創(chuàng)傷嚴重度評分（ Injury Severity Score， ISS） ≥16分，平均（23. 56 ±5. 14）分。其中，2個部位傷占87例，3個及3個以上部位傷51例。

1.2 致傷原因及受傷部位 致傷原因: 道路交通傷76例，墜落傷30例，擠壓傷26例，其他6例。按照其出院記錄第一診斷統(tǒng)計，其中頭顱傷（顱骨骨折、顱腦損傷等）46例；頸部傷（頸椎損傷、頸椎部大血管損傷等）3例；胸部傷（多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等）29例；腹部傷（腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂等）48 例；骨盆等多處骨折（骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）10例；其他損傷類型（如全身廣泛軟組織挫裂傷伴休克等）2例。其中135例均有不同程度休克，嚴重休克97例。以上病例均由三級甲等醫(yī)院副主任醫(yī)師以上專科醫(yī)師通過病史、臨床表現(xiàn)、查體、腹腔穿刺或灌洗、B超和X線、CT、剖腹探查等確診。

1.3 檢查與監(jiān)測 所有患兒均給予心電監(jiān)護、呼吸支持、中心靜脈壓監(jiān)測、有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓、體溫監(jiān)護、尿量監(jiān)測，根據(jù)原發(fā)創(chuàng)傷情況進行相應(yīng)檢查，頭顱CT、B 超、X 線；血常規(guī)、凝血功能、血生化、乳酸、血氣等檢測。

1.4 治療方法 對于重癥患兒，特別是嚴重休克，并且伴隨有致死三聯(lián)征的患者，貫徹全力保護患兒生命的損傷控制理念和搶救模式。包括損傷控制的三個處理階段。第一階段的重點是以盡可能快的速度結(jié)束探查手術(shù)，立即控制活動性出血和污染。損傷控制系統(tǒng)第二階段是在ICU 繼續(xù)復(fù)蘇，其重點是：（1） 恢復(fù)組織灌注；（2） 充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；（3） 復(fù)溫：糾正酸中毒（擴容、供氧、給予血管活性藥物及堿性藥物）；（4） 糾正凝血功能障礙（給予血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。待全身情況改善后，再進行第二次手術(shù)。筆者治療方案的核心要點是協(xié)同小兒外科、神經(jīng)外科、心胸外科和其他各相關(guān)科室盡最大努力守護生命，爭取救治的寶貴時間，為損傷控制第三階段的實施，也就是損傷控制系統(tǒng)的再次手術(shù)的進行打好基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

本組病例138例患兒115例撤離呼吸機，休克糾正、循環(huán)穩(wěn)定、凝血功能恢復(fù)正常、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、病情平穩(wěn)、無明顯其它并發(fā)癥后轉(zhuǎn)回原科室；死亡23例 （16.67% ），死亡原因為腦疝及心臟與大血管損傷，如嚴重肝、脾、胰損傷，重度失血性休克和 MODS等。其中頭顱傷（顱骨骨折、顱腦損傷等）46例，死亡6 例；頸部傷（頸椎損傷、頸椎部大血管損傷等）3例，死亡3 例；胸部傷（多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等）29例，死亡5例；腹部傷（腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂等）48 例，死亡8 例；骨盆等多處骨折（骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）10例，死亡1例；其他損傷類型（如全身廣泛軟組織挫裂傷伴休克等）2例，無死亡病例。

3 討論

3.1 損傷控制理論的應(yīng)用 多發(fā)傷傷勢嚴重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴重程度不僅僅是各專科損傷的簡單相加，而具有自身特點：（1）生理代謝紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高；（2）休克發(fā)生率高；（3）嚴重低氧血癥發(fā)生率高；（4）容易漏診；（5）多發(fā)傷存在處理順序上的問題；（6）傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。嚴重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進行嚴密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。隨著損傷控制方法的提出，ICU的重要性更得到了深入的體現(xiàn)。嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷除創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）外，還因創(chuàng)傷引發(fā)的病理生理改變造成了一系列損害（第二次打擊）。如果按常規(guī)處理，將導(dǎo)致嚴重代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導(dǎo)致死亡。尤其生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)傷大出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，1983年Stone等提出了損傷控制概念。Rotondo等^［2］于90年代根據(jù)腹部穿透傷的救治經(jīng)驗，明確提出了救治嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷損傷控制方法。目的是打破失血性休克導(dǎo)致的死亡三角（代謝性酸中毒、低體溫和凝血障礙），在不可逆階段發(fā)生前簡化復(fù)蘇手術(shù)，避免復(fù)雜手術(shù)，進入ICU恢復(fù)至生理狀況允許后才作確定性手術(shù)。由于這一理論有效地提高了嚴重損傷的救治率，從而迅速地被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等接受，使損害控制外科得到了較快的發(fā)展^{［3， 4 ］}。1998年Moore等提出的損傷控制適應(yīng)證為：（1）凝血障礙不能止住出血；（2）手術(shù)操作不能到達的靜脈損傷；（3）對復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長時間手術(shù)患者；（4）有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；（5）腹腔內(nèi)容物需再檢查者；（6）因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；（7）其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。對于存在損傷控制適應(yīng)證的患兒，應(yīng)當在嚴密監(jiān)測監(jiān)護下進入ICU積極治療，以求再次手術(shù)的機會。

3.2 休克的治療 創(chuàng)傷性休克是多發(fā)傷最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，是由于嚴重創(chuàng)傷引起機體急性微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量銳減，組織、器官氧和血液貫注不足，并直接或間接導(dǎo)致，以重要生命器官細胞廣泛受損、代謝障礙為特征的病理綜合征^［5］。

因此，對多發(fā)骨折、骨盆骨折、肢體嚴重擠壓傷等易發(fā)生休克的患者，采取積極主動的治療干預(yù)措施，早期快速有效地輸液、輸血，使組織獲得迅速的灌注，對于糾正休克，創(chuàng)造下一步的治療良機，是預(yù)防多器官功能衰竭（MOF）極為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。積極早期容量復(fù)蘇，遵循“先晶后膠、先快后慢”的原則，晶體:膠體為1∶1～3∶1，根據(jù)休克嚴重程度確定補液速度。復(fù)蘇目標：6 h內(nèi)血壓恢復(fù)正常，尿量>1 ml/（kg/h），CVP 8～12 mm Hg。對嚴重休克患兒在液體復(fù)蘇治療同時均使用適量升壓藥（多巴胺、間羥胺）維持血壓，以保證重要臟器供血，并在容量復(fù)蘇后逐漸停用。在大量補液后均常規(guī)使用強心藥物（多巴酚丁胺、毛花甙丙、毒毛花甙K等）1～2 d。

3.3 抗凝 患兒均有不同程度凝血功能異常，若無明顯出血傾向，則不需特殊處理；若出現(xiàn)創(chuàng)面滲血較多，則需輸注血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原復(fù)合物、血小板等血液制品，同時請專科醫(yī)師協(xié)助判斷有無外科情況，必要時手術(shù)止血，直至凝血功能改善，滲血減少。

3.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 適宜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少患兒的痛苦和躁動，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于改善預(yù)后^［6］。對術(shù)后患兒常規(guī)給予鹽酸嗎啡、異丙酚、力月西鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，使用機械通氣患兒給予持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并每日停藥喚醒2次。對意識清楚的患兒，主要通過增強親和力，加強溝通及心理護理，爭取其最大限度的配合，必要時需患兒家屬協(xié)助。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感；減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；改善患兒睡眠，誘導(dǎo)遺忘；減輕或消除患兒焦慮、躁動甚至譫妄；降低患兒的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。

3.5 預(yù)防感染與抗感染治療 對創(chuàng)傷情況選用藥物預(yù)防感染，并及時處理原發(fā)傷，及時換藥，注意各種管道的無菌操作，加強呼吸道管理，早期開發(fā)腸道功能。多發(fā)傷后嚴重感染常表現(xiàn)為嚴重膿毒癥，全身治療是降低嚴重膿毒癥死亡率的基礎(chǔ)。如果合并膿毒性休克，應(yīng)積極復(fù)蘇；強化胰島素治療，嚴格控制血糖；使用低分子量肝素防止深靜脈血栓形成；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；必要時呼吸支持及連續(xù)腎臟替代治療。抗生素是創(chuàng)傷后膿毒癥治療的重要手段，應(yīng)在傷后盡早使用廣譜抗生素。但治療的關(guān)鍵在于及時找到原發(fā)感染灶，并進行恰當處理。

3.6 呼吸支持 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者代謝增加，氧氣消耗增加，小兒對缺血缺氧較敏感，且創(chuàng)傷本身常影響呼吸運動，故對嚴重多發(fā)傷、嚴重休克、胸部創(chuàng)傷患兒應(yīng)早期建立人工氣道，保障機體氧供，術(shù)后多需繼續(xù)機械通氣治療，維持機體氧供，改善組織缺氧，避免并發(fā)呼吸衰竭而加重患兒病情。待患兒一般情況較穩(wěn)定后再撤機拔管。

參考文獻

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（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：車艷）