食管癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺的觀察與護(hù)理

作者單位：463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院

通訊作者：劉靜

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 胸內(nèi)吻合口瘺； 護(hù)理

食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合瘺是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報告，其發(fā)生率在3%～6%。死亡率高達(dá)50%^［1］。如吻合口瘺發(fā)生于胸腔內(nèi)，部分患者并發(fā)敗血癥、急性呼吸衰竭而死亡。因此，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺跡象，有效治療胸內(nèi)吻合口瘺，提高護(hù)理質(zhì)量，減少死亡是胸外科的一項(xiàng)重要使命。

1 臨床資料

2007年1月～2010年5月，在本科住院行食管癌切除手術(shù)430例患者，術(shù)后吻合口瘺6例。其中男4例，女2例，年齡42～73歲，平均57.5歲。其中食管中段癌4例，食管下段癌2例，吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后3～12 d。死亡1例，死亡率17%。

2 臨床表現(xiàn)。

胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，患者臨床癥狀大多很重，早期吻合口瘺的病例可出現(xiàn)急性胸痛、寒戰(zhàn)、高熱以及呼吸困難。有的病例在開始進(jìn)食后可表現(xiàn)劇烈胸痛，應(yīng)高度警惕吻合口瘺。若其體溫持續(xù)不能恢復(fù)正常，全身狀況不斷惡化或衰弱，胸膜腔內(nèi)有積液或有較嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)，要考慮到發(fā)生吻合瘺的可能。觀察有無胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。詳細(xì)記錄24 h引流物的性狀、顏色、量的變化，正常狀態(tài)下胸腔引流量應(yīng)逐日減少，顏色應(yīng)由血性轉(zhuǎn)淡黃色。胃液應(yīng)為咖啡色逐漸到淡黃色。如胃液仍為血性或胸液變混濁且日引出量在200 ml以上，同時伴有胸悶、氣促，應(yīng)高度懷疑吻合口瘺發(fā)生。該組6例患者均有不同程度發(fā)熱（體溫38.3 ℃～39.8 ℃），一般持續(xù)6～8 d;并有不同程度咳嗽且伴胸悶、憋氣、胸背部疼痛，同時伴有呼吸急促，22～30次/min，半臥位，心率不同程度增快，血氧飽和度降低，吸氧后不能緩解。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時，要立即報告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，若出現(xiàn)休克癥狀應(yīng)積極抗休克治療，在吻合口愈合之前堅(jiān)持禁食，要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3 處理方法

吻合口瘺一經(jīng)確診，即按以下方法處理:（1）立即禁食。（2）充分引流:保持引流管通暢，引流管位置不當(dāng)者即予調(diào)整或重新放置;引流管拔除者，立即行胸腔閉式引流術(shù)。（3）補(bǔ)充營養(yǎng):補(bǔ)給足量的葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素或輸入新鮮血、血漿。（4）合理使用抗生素:給予大劑量廣譜、高效抗生素以控制感染。（5）調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（6）手術(shù):6例患者中無一例開胸重新吻合。有2例做過空腸造瘺術(shù)，1例置入十二指腸營養(yǎng)管。

4 護(hù)理

4.1 嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理 病室要保持安靜，保持適宜溫濕度。當(dāng)發(fā)生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規(guī)口腔護(hù)理外，還應(yīng)指導(dǎo)患者每日用淡鹽水和溫開水交替漱口，保持口腔清潔，必要時可給予碳酸氫鈉溶液漱口以預(yù)防細(xì)菌感染。患者吻合口瘺初期常伴有高熱，要及時給予對癥處理，如物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，要經(jīng)常更換衣服，開窗通風(fēng)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒。因吻合口瘺的患者禁食加上身體消耗出現(xiàn)身體消瘦、四肢無力，因此要經(jīng)常協(xié)助患者翻身，給予皮膚護(hù)理、功能鍛煉，骨隆突部位給予潰瘍貼外用保護(hù)以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，病情穩(wěn)定的情況下可協(xié)助患者下床活動，促進(jìn)肌張力的恢復(fù)。在悉心護(hù)理下，6例患者無一例發(fā)生壓瘡。

4.3 引流管的護(hù)理 （1）胃腸減壓：發(fā)生吻合口瘺后，需持續(xù)行胃腸減壓，這樣可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，從而避免或減輕胸內(nèi)感染。保持引流管通暢，必要時用溫生理鹽水沖洗胃管，避免堵塞。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24 h引流物的顏色、量和性質(zhì)以便隨時了解病情的變化。必要時胃管間斷抽吸，待胃腸功能恢復(fù)時遵醫(yī)囑拔管。（2）胸腔引流管的護(hù)理:當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時，保持胸腔閉式引流管有效引流，妥善固定胸引管防止扭曲、牽拉、滑脫，若病情允許多采取半臥位利于引流，密切觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì)及水柱波動情況，必要時可行胸腔灌洗，每日用生理鹽水500～1000 ml加慶大霉素16萬U或用敏感的抗生素加入鹽水中進(jìn)行沖洗，沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。每日3次霧化吸入防止肺部感染。保持胸引管傷口周圍敷料清潔干燥。

4.4 空腸造瘺口的護(hù)理 胸內(nèi)吻合口瘺，需要禁食，單靠胃腸外營養(yǎng)不能滿足機(jī)體微量元素的要求，通過手術(shù)放置空腸造瘺管，經(jīng)腸營養(yǎng)支持療法以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要，是解決長期禁食患者營養(yǎng)的重要措施，是吻合口瘺治療成功的關(guān)鍵。保持皮膚清潔干燥，若有皮膚潮紅、輕度糜爛，則為消化液外溢所致。用氧化鋅軟膏涂在造口周圍，即可保護(hù)皮膚。

4.5 腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護(hù)理 放置造瘺管術(shù)后24～48 h即可開始試灌，即可給予生理鹽水量約50 ml，緩慢滴入，如無不適可灌注全流質(zhì)如豆?jié){、米湯等，溫度在37 ℃～40 ℃為宜，每2～3 h一次，開始以100～150 ml/次，以后可逐漸增加至200～300 ml/次，并可加入肉泥、菜泥等，總量視具體情況可達(dá)2000～3000 ml，直至瘺口閉合。每日灌注前后均用溫開水20～30 ml沖洗管腔，以清潔造瘺管內(nèi)腔，防止食物粘堵管腔^［2］。灌注完畢用無菌敷料包扎瘺管，并妥善固定造瘺管根部，防止滑脫。同時要注意食具衛(wèi)生，灌注飲食應(yīng)新鮮配制，防止食物變質(zhì)引起腸炎，灌注期間注意觀察患者尿量，大便的量及性狀，有無腹痛、腹脹、腹瀉。

4.6 心理護(hù)理 食管癌患者手術(shù)打擊大，痛苦的體驗(yàn)多，容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理，甚至對治療失去信心。因此應(yīng)以熱情誠懇的態(tài)度，親切柔和的語言安慰患者。同時，應(yīng)耐心地向他們講解心理因素對疾病康復(fù)的重要性，力爭使患者保持積極、樂觀的狀態(tài)接受治療和護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

4.7 康復(fù)指導(dǎo) （1）胃腸道功能的維護(hù)。由于胃腸道較長時間未能正常進(jìn)食，消化功能減退，開始進(jìn)食時應(yīng)謹(jǐn)慎，注重營養(yǎng)價值的搭配。后期應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)食軟干飯、饅頭等軟食，預(yù)防吻合口狹窄。（2）加強(qiáng)肢體功能鍛煉。由于長期臥床，加之營養(yǎng)不良等因素，肢體可產(chǎn)生廢用性肌肉萎縮。進(jìn)行四肢按摩、做肢體伸屈動作，隨著體質(zhì)的恢復(fù)，逐步增加活動量。

5 結(jié)果

5例患者治愈出院，平均住院天數(shù)為62 d。1例患者死亡。

6 討論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病程長，病死率高。如不可避免地出現(xiàn)了吻合口瘺，應(yīng)以積極的態(tài)度正視之，盡可能的早發(fā)現(xiàn)，采取有效的措施，按照及時充分的引流，使不張的肺復(fù)張，足量抗生素控制感染，禁食期間良好的營養(yǎng)支持的治療原則，積極治療，以期達(dá)到治療成功，通過術(shù)后精心有效的護(hù)理可很大程度地提高治愈率，降低病死率^［3，4］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 許敏昭，覃志華.食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2001，7（10）:1.

［2］ 耿嬌霞.賁門食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理.黑龍江護(hù)理雜志，1998，4:10.

［3］ 尤秀麗，黃月華.食管癌切除術(shù)后頸部吻合瘺的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（2）:231.

［4］ 顧玉英，周明珍，徐良友.食管胃賁門癌術(shù)后經(jīng)空腸造瘺行胃腸減壓及管飼效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2000，9（15）:38-39.

（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：車艷）