食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的預(yù)防和護理

作者單位：450014 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（黃聞玲）；天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（李馨）

通訊作者：黃聞玲

【摘要】 目的 探討食管癌頸部吻合口瘺的預(yù)防和護理。方法 回顧分析鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科2008年3月～2011年3月，收治食管癌患者516例。結(jié)果 516例患者經(jīng)早期及時、準(zhǔn)確、有效地預(yù)防護理，均痊愈出院。結(jié)論 食管癌患者術(shù)后經(jīng)有效地預(yù)防和正確的護理，能降低食管癌頸部吻合口瘺的發(fā)病率，并促進吻合口的愈合。

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 頸部； 吻合口瘺； 護理

食管癌頸部吻合口瘺，是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如能盡早發(fā)現(xiàn)并及時正確處理，能大大降低吻合口瘺的發(fā)病率，促進吻合口的愈合，使患者盡快康復(fù)。本文對22例頸部吻合口瘺患者的護理體會如下。

1 臨床資料

本院胸外科自2008年3月～2011年3月，收治食管癌患者516例，食管癌上段24例，中段288例，下段204例，年齡56～66歲，平均（62±0.29）歲，發(fā)生頸部吻合口瘺22例，病理均為鱗癌，術(shù)后3天發(fā)生5例，術(shù)后7～10天發(fā)生17例，經(jīng)治療后，均痊愈出院。

2 護理體會

食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的原因很多。有食管本身缺乏漿膜層，不易受承受縫線拉力的原因，也有吻合口供血不足，食管腔細(xì)菌感染，體弱營養(yǎng)不良等原因。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生焦慮、悲觀甚至絕望的心理^［1］。住院后陌生環(huán)境，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。入院時護士應(yīng)首先向患者詳細(xì)介紹其主管醫(yī)師、護士以及醫(yī)院的醫(yī)療條件、病區(qū)環(huán)境、同室病友，利于患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境。耐心解答患者及家屬提出的各種疑問，增強患者對手術(shù)治療的信心和主動配合治療的意識。認(rèn)真介紹圍手術(shù)期的注意事項，使其以良好的心理狀態(tài)順利度過圍術(shù)期。

2.1.2 改善患者的營養(yǎng)狀況 有營養(yǎng)不良、糖尿病及飲食困難的患者是并發(fā)吻合口瘺的高危人群。因此，需要了解患者進食情況，鼓勵可進食者，術(shù)前合理飲食，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化食物；對于消瘦、營養(yǎng)狀況差或飲食困難的患者，要做必要的生化試驗，了解機體有無電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等，必要時遵醫(yī)囑給予輸液，靜脈高營養(yǎng)。

2.1.3 對糖尿病患者的術(shù)前準(zhǔn)備 血糖過高導(dǎo)致纖維母細(xì)胞功能降低、肉芽組織形成減少，造成切口愈合不良，容易導(dǎo)致吻合口瘺。根據(jù)內(nèi)科醫(yī)生的會診意見，制定控制血糖的治療方案，每日監(jiān)測空腹和三餐前血糖，對口服降糖藥的患者遵醫(yī)囑按時發(fā)藥；對皮下注射胰島素的患者嚴(yán)格掌握餐前30 min給藥，注射前詢問患者有無食欲減退、惡心、嘔吐等情況，如有異常及時報告醫(yī)生，減少胰島素的用量或停止注射。

2.1.4 呼吸道的護理 吸煙的患者，術(shù)前應(yīng)禁煙。長期吸煙且有黃色粘痰的患者，術(shù)前給予3天抗生素治療，預(yù)防肺部感染。正確指導(dǎo)患者，練習(xí)有效咳嗽，咳痰，深呼吸，防止術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 胃腸減壓的護理 術(shù)后留置胃管，并連接胃腸減壓器。胃管用膠布妥善固定，避免滑脫。每日更換胃腸減壓器，擠壓胃管，保持胃腸減壓通暢，以減輕吻合口的張力，促進愈合。認(rèn)真觀察記錄引流液的性質(zhì)和量。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后患者，由于機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)，體溫會略有升高，多在在37.5 ℃～38.5 ℃之間，持續(xù)3～5 d，開始下降。如果體溫不降或突然升高，出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、脈搏增快、口干舌燥、精神萎靡、胸痛、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞計數(shù)升高、頸部吻合口紅腫，部分患者有皮下氣腫，即為吻合口瘺^［2］。

2.2.3 胸腔引流管的護理 胸腔引流瓶放置在胸平面下40～60 cm處，胸腔引流瓶每日更換，避免逆行感染。每2 h擠壓胸管，保持引流管通暢。嚴(yán)密觀察并記錄，引流液的性質(zhì)和量，如有異常，及時報告醫(yī)生，及時處理。

2.2.4 頸部吻合口的護理 吻合口瘺一般發(fā)生在術(shù)后5～10 d。一旦確診，拆開縫線，充分引流，及時沖洗，根據(jù)吻合口分泌物多少，給予每日換藥2～3次。已經(jīng)進食的患者，指導(dǎo)患者小口慢咽，吞咽前用手按壓吻合口，避免食物漏出。根據(jù)敷料被分泌物滲透情況，及時換藥，保持吻合口干燥。必要時用紅外線燈照射，以促進吻合口處血液循環(huán)。嚴(yán)密觀察瘺口的皮膚情況。

2.2.5 營養(yǎng)支持 禁止飲食的患者，給予靜脈高營養(yǎng)。已經(jīng)進食的患者，指導(dǎo)患者少量多餐，先流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)高營養(yǎng)飲食。同時給予靜脈高營養(yǎng)，及時糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。吻合口瘺小的患者給予保守治療。瘺口較大，體質(zhì)較差的患者，給予空腸造瘺，通過造瘺管維持腸道營養(yǎng)。滴注營養(yǎng)室配制的要素營養(yǎng)液^［3］，每日滴入總量2000～2500 ml，滴速易緩慢，以40滴/min為宜；以后根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)加快滴速，溫度以39 ℃為宜，防止腹瀉、腹脹，每次滴注前后均用溫鹽水或溫開水沖洗造瘺管，防止管腔阻塞。空腸喂養(yǎng)完畢后，將管口妥善包扎，防止污染。腹部皮膚接觸造瘺管處給予氧化鋅糊劑涂擦，防止皮膚破損。定期檢測電解質(zhì)情況。

2.2.6 預(yù)防褥瘡的護理 患者體質(zhì)差，消瘦，臥床機會多，要注意保持床鋪整潔，定時按摩身體受壓部位，定時翻身，必要時在受壓部位放置氣圈，避免身體局部受壓時間過長，防止褥瘡的發(fā)生。本組患者無一例發(fā)生褥瘡。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士應(yīng)定期對患者進行隨訪，加強與患者和家屬的溝通，積極支持和配合以后的化療或放療。認(rèn)真指導(dǎo)患者的飲食原則，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。叮囑患者進食時要細(xì)嚼慢咽，少量多餐。宜從全流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食，適當(dāng)活動，定期復(fù)查。

4 小結(jié)

食管癌術(shù)后頸部吻合瘺，是常見的并發(fā)癥之一。護理人員應(yīng)正確的評估患者情緒、營養(yǎng)及身體狀況，嚴(yán)密的觀察生命體征和病情變化，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生，是促進吻合口瘺早期愈合的前提^［4］。加強患者心理護理、營養(yǎng)支持護理、頸部傷口護理等是吻合口瘺愈合的重要保證，并可以減少患者的病死率，提高生活質(zhì)量。

參考文獻

［1］ 任玉嘉，唐四元.社區(qū)老年人的健康教育及效果分析.中國實用護理雜志，2010，2（26）：76.

［2］ 張海生，孫強，馬春山.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理進展.中華護理雜志， 2003，38（2）：125-126.

［3］ 莫麗勤 黃紅燕 謝壽梅，等.食管吻合口瘺患者營養(yǎng)支持的臨床護理.護理實踐與研究，2010，7（16）：60-61.

［4］ 王永華.預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口瘺的探討.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，16：63.

（收稿日期：2011-06-20）

（本文編輯：王春蕓）