術后早期炎性腸梗阻的治療

作者單位：226342 江蘇省南通市通州區結核病防治院

通訊作者：葛明星

【摘要】 目的 總結術后早期炎性腸梗阻的治療經驗，提出診斷標準及治療方法，預防措施和治療效果。方法 回顧31例炎性腸梗阻患者的治療方法，包括：禁食、胃腸減壓、全腸外營養支持、糖皮質激素和生長抑素的應用，以及復方大承氣湯的應用。結果 31例患者中28例治愈，平均治療時間為（24.5±8.8） d，2例合并腸外瘺再次手術，1例因再發機械性腸梗阻手術，其余患者均無復發。結論 采用非手術治療術后早期炎性腸梗阻效果滿意，并發癥少，對患者經濟安全，手術治療則并發癥多，危險性大，預后差。

【關鍵詞】 炎性腸梗阻； 營養支持； 大承氣湯； 術后并發癥

腹部手術后的腸梗阻有多種類型，術后不同時期所發生的腸梗阻原因不同。治療措施亦不同。術后早期炎性腸梗阻，一般發生在腹部手術后1～3周內。系指由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻^［1］。本院自1992～2009年底共收治31例，全部采用非手術治療。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，其中男性18例，女性13例，年齡9～78歲，平均43.5歲。原手術次數和方式：腹部1次手術者9例，2次手術者10例，2次以上者12例。手術方式：闌尾手術6例，胃部手術5例，小腸手術9例，結腸手術6例，婦科手術5例。入院時營養狀況：由于術后長時間禁食原因，營養攝入減少，同時手術創傷和感染等原因，營養消耗大量增加。因此入院時多數患者均有不同程度的營養不良、脫水和體重減輕。入院時血漿白蛋白水平小于30 g/L者10例（31%），介于30～35 g/L之間者12例（38.7%）。

1.2 治療方法 本組均采用非手術治療，治療措施：禁食，胃腸減壓，復方大承氣湯保留灌腸，全腸外營養支持治療等。復方大承氣湯可部分自胃管內注入，達到通里功下的目的，具體為：大黃15 g，芒硝10 g后下，枳實、厚樸、炒萊菔子、黃芩、紅花、木香各10 g，加600 ml清水武火至沸后中火煎15 min到300 ml去渣，早晚各一次，若已插胃管，則注入胃管內100 ml，200 ml灌腸。開始治療的第一周給予糖皮質激素。減輕炎性反映：具體是地塞米松靜脈注射，5 mg/8 h，一周后逐漸停藥^［2］。同時可以應用抑制消化液分泌的藥物如生長抑素施他寧3 mg/12 h，微量靜脈滴注，以減少消化液的分泌，直到病情緩解。對于合并感染的患者，全身給予抗生素治療。嚴重低蛋白血癥者或全身水腫者給予白蛋白注射及利尿，也可給與血漿靜脈支持治療。在進行營養支持前要注意水電解質平衡以及酸堿紊亂的糾正。

1.3 治愈標準 肛門恢復每日排氣排便，24 h胃管留置引流液少于400 ml，不含膽汁，腸鳴音恢復，腹部平軟，堅韌感消失，恢復飲食后梗阻癥狀不再出現^［2］，腹部透視無梗阻表現。

2 結果

31例患者中治愈28例（90.3%），其中2例患者合并有腸外瘺，在炎性腸梗阻治愈后行擇期手術，1例因患者在炎性腸梗阻治愈后兩年因機械性腸梗阻再次入院行手術治愈。其他患者癥狀沒有復發。患者住院時間（24.5±8.8） d。出院時營養狀況較入院時明顯改善，全部恢復正常飲食，脫離藥物治療，其中復方大承氣湯保留灌腸5～15 d，平均8.3 d。

3 討論

3.1 炎性腸梗阻的診斷 凡近期有腹部手術史，有明顯的腸梗阻表現，查體腹部質韌，CT表現為病變區域腸壁水腫增厚、邊界不清，沒用高度擴張腸管，排除機械性和麻痹性腸梗阻^［2］，即可診斷為炎性腸梗阻。臨床上最棘手的問題之一是如何鑒別炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻。炎性腸梗阻是腹部術后早期的并發癥。一般術后1～3周。長時間腸管暴露、廣泛粘連分離、腹膜炎、腹腔滲血、積液或壞死組織和異物刺激可引起腸壁的炎癥反應，包括充血水腫，纖維蛋白滲出和腸管粘連，導致腸麻痹、粘連和不通暢造成梗阻^［1］。炎性腸梗阻病變范圍較廣，炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因。其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞，所以很少有劇烈腹痛。腸管廣泛粘連在體檢時表現為腹部堅韌感，腸管粘連越重、堅韌感越明顯。由于腸管廣泛粘連水腫，因此腸管擴張不顯著，見不到腸型或蠕動波，觸不到明顯的腸袢或包塊。腹脹和膨隆不重，叩診多為實音，聽診腸鳴音減弱或消失，聽不到金屬音或氣過水聲。隨著腸管炎癥的消失，腸腔逐漸恢復通暢，蠕動恢復，梗阻緩解^［2］。全腹CT對炎癥性腸梗阻有重要的診斷價值。能幫助排除其他腹腔病變（如腹腔感染，機械性腸梗阻等）。通過動態觀察患者腹部癥狀體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況，區分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻有十分重要的意義。如錯把炎性腸梗阻當做粘連性腸梗阻，可能錯誤的選擇手術治療，而導致十分嚴重的后果。如將粘連性腸梗阻誤認為炎性腸梗阻進行非手術治療，可能貽誤手術時機，同樣造成不可挽回的后果。治療成功的關鍵是正確認識炎性腸梗阻的病理改變和正確的診斷。

3.2 炎性腸梗阻的治療 炎性腸梗阻的病程較長，國外統計治愈時間約為17天^［3］。本組由于禁食時間長，患者營養狀況難以維持，同時營養不良可加重腸壁水腫，不利于腸壁退腫及功能恢復。因此應盡早放置腔靜脈導管進行腸外營養支持，糾正營養不良，減輕腸壁水腫，促進腸蠕動恢復。腎上腺皮質激素有利于減輕腸壁水腫，促進炎癥消退和粘連松解，但不能長期大量應用，本組一般使用3～10 d。

由于炎性腸梗阻患者完全依賴腸外營養，因此還需使用生長抑素，抑制消化液的分泌，因此容易出現膽汁淤積，所以應盡量避免淤積膽汁的發生，避免過多的熱卡攝入，制定合適的糖脂比，合理使用氨基酸，有效控制感染。

本組患者采用復方大承氣湯保留灌腸，具有良好的效果，復方大承氣湯具有通里功下的作用，能減輕腸壁水腫，促進腸蠕動的恢復，對部分帶有不全性粘連的患者效果尤佳。行胃管內注入大承氣湯的患者應注意體質好、腹脹不嚴重且無形成吻合口瘺及腸瘺可能的患者，一次約100 ml，行直腸或乙狀結腸手術的患者，短期內勿作保留灌腸。

本組患者在治療過程中沒有出現絞窄性腸梗阻，因此對炎性腸梗阻采用非手術治療是可行的，不宜手術治療，以減少再粘連的可能性。炎性腸梗阻時腸管高度水腫，致密粘連，甚至呈腦回狀或冰凍狀。分離腸管時將嚴重損傷腸管漿膜，較易形成腸瘺。治療期間應密切觀察病情的變化，特別提防誤將機械性腸梗阻診斷為炎性腸梗阻。一旦出現腸管絞窄的跡象，應立即進行手術治療。

參考文獻

［1］ 黎介壽.認識術后早期炎性腸梗阻的特性.中國實用外科雜志，1998，18（7）：387.

［2］ 朱管銘，李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治.中國實用外科雜志，2000，20（8）：456.

［3］ Pickleman J，Lee RM. The management of patierts with suspected early Postopenovtine smell bowel obstruetion.Ann Sary，1989，212（1）：216.

（收稿日期：2011-04-26）

（本文編輯：王春蕓）