診治遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的臨床分析

【摘要】 目的 探討外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制、診斷與治療。方法 回顧性分析近10年來收治的470例顱腦外傷中確診的40例外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診治經(jīng)過。結(jié)果 通過臨床嚴(yán)密觀察及復(fù)查CT確診，470例顱腦外傷患者中出現(xiàn)40例外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，患病率為8.5%。經(jīng)過治療后，其中恢復(fù)良好者22例（55.0%），輕度傷殘7例（17.5%），重度傷殘6例（15.0%），植物生存1例（2.5%），死亡6例（15.0%）。結(jié)論 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多發(fā)生在傷后24 h內(nèi)，動態(tài)臨床觀察，復(fù)查CT，早期診斷，及時治療是降低病死率、提高治愈率、改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫； 顱腦損傷； 昏迷； 意識障礙

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH）是指頭部外傷后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后，再次檢查出現(xiàn)顱內(nèi)血腫者，或于清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者。DTIH是顱腦損傷臨床救治過程中的常見并發(fā)癥之一，如果不能有效控制，預(yù)后傷殘率很高^［1］。筆者所在醫(yī)院自2001年1月～2010年11月共收治470例顱腦外傷患者，其中發(fā)現(xiàn)40例DTIH患者，現(xiàn)將其病例資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共40例，其中男26例，女14例，平均年齡41歲（16～66歲）。車禍傷28例，打擊傷4例，墜落傷4例，開顱術(shù)后4例，其中手術(shù)部位附近1例，遠(yuǎn)隔手術(shù)部位3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）輕型（13～15分）5例，中型（9～12分）7例，重型（3～8分）28例。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成時的表現(xiàn)：有頭痛、嘔吐者18例，出現(xiàn)意識障礙或加重24例，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或加重7例，癲癇發(fā)作4例，一側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大3例。

1.3 DTIH出現(xiàn)時間 本組結(jié)果顯示，DTIH多發(fā)生于患者傷后1周以內(nèi)（97.5%，39／40）；尤其是6～24 h內(nèi)，出現(xiàn)DTIH者24例（60.0%），25～72 h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫者12例（30.0%），3～7 d出現(xiàn)者3例（7.5%），9 d出現(xiàn)者1例（2.5%）。

1.4 影像學(xué)結(jié)果 首次CT檢查無明顯異常者4例，顯示腦挫裂傷者22例，硬膜下血腫7例，硬膜外血腫5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，顱骨骨折18例，患者中存在多部位損傷。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫27例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫5例。其中血腫位于額部20例，顳部15例，頂枕部5例。

1.5 治療方法 對于病情穩(wěn)定、臨床表現(xiàn)輕微、顱內(nèi)血腫量<30 ml的患者，采取脫水、降低顱內(nèi)壓及活血化瘀等保守治療，并密切注意病情變化；若顱內(nèi)血腫量>30 ml、CT發(fā)現(xiàn)血腫有明顯占位效應(yīng)以及治療觀察過程中出現(xiàn)意識障礙加重者給予開顱手術(shù)，徹底清除血腫，并能在直視下止血；對腦組織明顯腫脹者或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝者應(yīng)同時行去骨瓣減壓術(shù)。本組40例DTIH患者中，8例采取保守治療，32例開顱行血腫清除術(shù)，其中23例同時施行去除骨瓣減壓術(shù)。

1.6 預(yù)后評估 患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），共分為以下5級：（1）恢復(fù)良好：有輕度缺陷但能恢復(fù)正常生活；（2）輕度殘疾：殘疾但可獨立生活并能在保護(hù)下工作；（3）重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活不能自理，需要照料；（4）植物生存：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）；（5）死亡。

2 結(jié)果

本組470例顱腦外傷患者中出現(xiàn)40例DTIH，患病率為8.5%。經(jīng)過治療后，其中恢復(fù)良好22例（55.0%），輕度傷殘7例（17.5%），重度傷殘6例（15.0%），植物生存1例（2.5%），死亡6例（15.0%）。

3 討論

文獻(xiàn)報道的外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率相差很大，臨床統(tǒng)計表明其發(fā)生率占全部顱腦損傷的4%～15%，有學(xué)著報告為30%，發(fā)生時間一般都外傷后l周內(nèi)^［2］，而且重型顱腦損傷患者外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率明顯增高，約占重型顱腦損傷患者的12.2%^［3］。本組結(jié)果顯示，DTIH患病率為8.5%，且多發(fā)生于1周以內(nèi)（97.5%），尤其是6～24 h內(nèi)，出現(xiàn)DTIH者占60.0%。

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：（1）腦挫裂傷：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腦挫裂傷是DTIH發(fā)生的重要基礎(chǔ)和條件，發(fā)病率可達(dá)47.6%^{［4，5］}。顱腦外傷后腦血管麻痹，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，腦血流減少，導(dǎo)致不同程度的低氧血癥，引起局部CO和酸性代謝產(chǎn)物堆積，致使血壓升高，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血細(xì)胞滲出形成周圍血腫，文獻(xiàn)報道4%～80%的DTIH發(fā)生于首次CT掃描為腦挫裂傷部位^{［5，6］}。（2）外傷性SAH：外傷性SAH可引起血管痙攣，致使小動脈各層組織缺血與壞死，最后血管破裂出血形成血腫^［6］。（3）顱內(nèi)壓變化：傷后早期腦細(xì)胞水腫、充血、腦組織腫脹，壓迫了局部腦血管，繼而引起血管痙攣，隨著時間的延長及降顱壓治療后，腦水腫及腦組織腫脹減輕，血管壓迫消退，血管充血擴(kuò)張，通透性增高，血管壁破裂，從而引起遲發(fā)性血腫^［7］。（4）凝血、纖溶功能異常：顱腦損傷后，腦血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血通路，而腦組織損傷釋放大量凝血激酶，激活外源性凝血通路，這兩個通路同時被激活，消耗大量的凝血因子，從而引起凝血功能紊亂而造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫^［8］。

早期診斷是治療DTIH的關(guān)鍵，DTIH多發(fā)生在傷后3 d以內(nèi)，以24 h為發(fā)病高峰，本組6～24 h 24例，占60.0%。筆者認(rèn)為根據(jù)這種情況，具備以上高危因素的患者，24 h內(nèi)必須復(fù)查頭顱CT，以期能做到早期診斷，及時治療，若出現(xiàn)臨床癥狀再復(fù)查CT，DTIH往往已發(fā)展較為嚴(yán)重，易造成死亡或重殘。本組植物生存（2.5%）、病死率（15.0%）較文獻(xiàn)報道低，與早期診斷有關(guān)。即使首次、再次CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，出現(xiàn)以下情況也應(yīng)及時復(fù)查CT。（1）患者意識障礙進(jìn)行性加重或好轉(zhuǎn)后又惡化；（2）瞳孔異常改變；（3）收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏及呼吸變慢；（4）原有神經(jīng)體征加重或出現(xiàn)新的體征，出現(xiàn)偏癱加重或癲；（5）出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安。

DTIH的治療包括保守治療和手術(shù)治療。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫一旦確診，依據(jù)CT結(jié)果，按照日本多田公式計算血腫體積。對于病情穩(wěn)定、臨床表現(xiàn)輕微、血腫量較少，一般少于30 ml的患者，可采取脫水、降低顱內(nèi)壓及活血化瘀等保守治療，并密切注意病情變化。若血腫量大于30 ml、CT發(fā)現(xiàn)血腫有明顯占位效應(yīng)以及治療觀察過程中出現(xiàn)意識障礙加重者應(yīng)該積極采取開顱手術(shù)治療，充分暴露，盡量徹底清除血腫，尤其要注意挫裂傷失活腦組織和腦實質(zhì)的血腫。對腦挫裂傷、腦腫脹明顯或者術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝者應(yīng)同時行去骨瓣減壓術(shù)，充分減壓并盡可能取出骨瓣^［9］。

總之，外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是影響顱腦外傷術(shù)后患者恢復(fù)的一個重要因素，及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療，能顯著改善患者預(yù)后，降低病死率，提高患者生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-12）

（本文編輯：郎威）