硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛213例的臨床分析

【摘要】 目的 探討硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程、分娩方式、母嬰合并癥的影響。方法 選擇采用蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉（CSEA）的單胎、初產(chǎn)、足月、無其他合并癥的產(chǎn)婦213例作為試驗組，隨機選擇同期條件相似，未進行任何鎮(zhèn)痛處理的產(chǎn)婦213例作為對照組。分別記錄兩組的產(chǎn)程時間、新生兒體重、剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)指征、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、胎膜殘留、尿潴留情況。結(jié)果 鎮(zhèn)痛后A組的第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程均縮短（P＜0.05），與B組比較有顯著性差異。第一產(chǎn)程潛伏期、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 分娩鎮(zhèn)痛與非鎮(zhèn)痛比較可使第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程縮短，不影響總產(chǎn)程，不增加剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)幾率，對母嬰均較為安全。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉； 分娩鎮(zhèn)痛

Clinical analysis of 213 cases combined spinal epidural anesthesia for labor analgesia LIU Hong，HOU Tie-jun，CHEN Ji-en，CHEN Pei-hua.Guangdong Changping Hospital of Dongguan， Dongguan 523573，China

【Abstract】 Objective To discuss the impact of epidural spinal anesthesia used in labor analgesia on labor， delivery mode， maternal complications.Methods 213 maternals with single child， the beginning of production， full-term， no other complications were selected as pilot group， treated with spinal anesthesia combined with epidural anesthesia （CSEA） for labor analgesia .213 cases of similar conditions and same period were randomly selected as control group， without any analgesic treatment. Labor duration， birth weight， cesarean section and vaginal delivery indications， fetal distress， neonatal asphyxia， postpartum hemorrhage， fetal membranes residue and urinary retention were recorded ，respectively.Results A group of first analgesic products after the active stage and second stage of labor were shortened （P<0.05）， compared with B group were significantly different. Latency of the first stage， third stage of labor and total labor showed no significant difference （P>0.05）.Conclusion Analgesia compared with non-analgesic active phase of labor can make the first and the second stage of labor reduced， does not affect the total process， without increasing the risk of caesarean section and vaginal delivery， the mother and child are safer.

【Key words】 Combined spinal epidural anesthesia; Labor analgesia

分娩疼痛是伴隨分娩過程中陣發(fā)性宮縮的劇烈疼痛。長時間的疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒，消耗體力。產(chǎn)程延長、胎兒窘迫等因素使剖宮產(chǎn)率增高。近年來，如何為產(chǎn)婦提供安全舒適的、至少是能夠耐受的鎮(zhèn)痛方法，使產(chǎn)婦能順利分娩受到了越來越多的關(guān)注。筆者所在醫(yī)院2009年1月～2010年12月開展了CSEA分娩鎮(zhèn)痛法鎮(zhèn)痛分娩213例產(chǎn)婦，取得了較好的效果，總結(jié)分析CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)程、分娩方式、母嬰合并癥等的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2009年1月～2010年12月自愿要求實施分娩鎮(zhèn)痛的單胎、初產(chǎn)、足月、無其他合并癥的產(chǎn)婦213例作為試驗組（A組），并隨機選擇同期條件相似，未進行任何鎮(zhèn)痛處理的產(chǎn)婦213例作為對照組（B組）。所有試驗對象均自然臨產(chǎn)并進入活躍期，胎兒宮內(nèi)情況良好，經(jīng)骨盆鑒定可經(jīng)陰道分娩。其中A組產(chǎn)婦平均年齡（23.3±1.9）歲，分娩孕周（39.2±1.6）周；B組年齡（23.8±2.0）歲，分娩孕周（38.8±1.8）周。兩組資料均符合正態(tài)分布，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A組產(chǎn)婦在宮口開大3 cm時采用CSEA的方法，取L_2～3或L_3～4間隙穿刺硬膜外腔成功后，將一長度大于硬膜外穿刺針1.2 cm的特制細(xì)針（25～29號的腰穿針）置入硬膜外穿刺針空芯中，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽有腦脊液流出時，將麻醉藥（0.2%羅哌卡因3 mg）注入蛛網(wǎng)膜下腔，取出長針，置管于硬膜外腔，30 min后接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵于硬膜外導(dǎo)管上，均采取0.2%羅哌卡因和2 μg/ml芬太尼的混合液，按每15 min 4 ml的速度泵入，若產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果不佳可硬膜外追加0.2%羅哌卡因5～10 ml。B組產(chǎn)程中無任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗及χ²分割。

2 結(jié)果

2.1 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響 見表1。

表1 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程各期的影響（min，x±s）

由表1可見，鎮(zhèn)痛后A組的第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程均縮短，與B組比較有顯著性差異。第一產(chǎn)程潛伏期、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛對其他的影響 見表2。

表2 分娩鎮(zhèn)痛對其他的影響

由表2可見，縮宮素、剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)、新生兒體重、母嬰合并癥兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 有研究表明，分娩過程中除了疼痛難忍外，產(chǎn)婦的情緒往往極其緊張和焦慮，機體處于交感神經(jīng)系統(tǒng)高度興奮狀態(tài)，兒茶酚胺大量釋放，影響子宮收縮，并可因母體氧耗量增加，導(dǎo)致胎兒缺氧，宮內(nèi)窘迫。認(rèn)為早期的鎮(zhèn)痛可使母體兒茶酚胺釋放減少，子宮收縮增強，加速產(chǎn)程進展^［1］。本文發(fā)現(xiàn)A組產(chǎn)程活躍期明顯較B組縮短，而進入第二產(chǎn)程后，雖然羅哌卡因和芬太尼對運動神經(jīng)阻滯作用輕微，但因產(chǎn)痛減輕，感覺減弱，產(chǎn)婦屏氣用力的主動性良好，使第二產(chǎn)程縮短。而分娩鎮(zhèn)痛對第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程無明顯影響。

3.2 分娩時的主要產(chǎn)力來自于子宮收縮，腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收縮，也是第二產(chǎn)程中重要的輔助產(chǎn)力。腹肌、膈肌配合宮縮可使腹壓增加，促使先露下降，肛提肌等盆底肌肉的收縮，在第二產(chǎn)程末期對胎先露的內(nèi)旋轉(zhuǎn)有重要作用^［2］。羅哌卡因作為一種局麻藥，可能阻滯交感神經(jīng)對子宮收縮的調(diào)節(jié)作用，也可能由于疼痛作用的減弱降低了對中樞神經(jīng)的刺激，使正反饋效應(yīng)受到抑制，導(dǎo)致第二產(chǎn)程中宮縮乏力，并可經(jīng)骶神經(jīng)的阻滯對盆底肌肉產(chǎn)生肌松作用^［3］。本研究表明，A組的陰道助產(chǎn)指征產(chǎn)程停滯最為常見，而剖宮產(chǎn)指征中則枕位異常比例最高，A組的縮宮素使用率未明顯高于B組，因為應(yīng)用硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩不可能導(dǎo)致宮縮乏力，腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收縮力下降。本研究提示，分娩鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)幾率，這與Philip等^［4］進行的大規(guī)模病例分析得出的結(jié)果相似。

3.3 羅哌卡因是一個新型的長效酰胺類純S型局麻藥，與母體蛋白結(jié)合力強，在新生兒體內(nèi)半衰期短，復(fù)合芬太尼能增加鎮(zhèn)痛的效能，縮短起效時間，是較為安全的局麻藥，對母嬰均較安全，不增加胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息率。對產(chǎn)后出血和胎膜殘留也無明顯影響，但尿潴留的機會增加。

綜上所述，CSEA分娩鎮(zhèn)痛法不增加剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)幾率，對母嬰均較為安全^［5］，可以使產(chǎn)婦盡量舒適地渡過分娩這一人生的重要時刻，尤其對于那些產(chǎn)痛劇烈或痛域較低的產(chǎn)婦，值得推廣。但同時應(yīng)注意產(chǎn)程特別是第二產(chǎn)程的管理，及時處理產(chǎn)程異常，減少枕位異常、產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯等的發(fā)生，并加強第三產(chǎn)程的護理工作，而對于那些原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力者，要權(quán)衡利弊，慎用分娩鎮(zhèn)痛，防止難產(chǎn)的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Carlan SJ，Dent JM，Huckaby T，et al.The effect of epidural anesthesia on safety and success of external cephalic version at teem.Anesth Analg，1994，79（3）:525.

［2］ 吳新民，陳倩.分娩鎮(zhèn)痛.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:30.

［3］ 姬秀明.蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛256例分析.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，08（1）：412-413.

［4］ Philip E，Stenphen D，Anilk K.An association between severe labor pain and cesarean delivery.Anesthesia Analgesia，2000，90:881.

［5］魏素花，陶高見，蔣芳，等.蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉術(shù)對分娩的影響.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2006，04（1）：34.

（收稿日期：2011-03-03）

（本文編輯：梅宏偉）