骶前雙管沖洗引流在治療直腸癌術后吻合口瘺中的應用

【摘要】 目的 總結骶前雙管沖洗引流在治療直腸癌術后吻合口瘺的經驗。方法 回顧性分析筆者所在醫院2001年1月～2010年4月行直腸癌根治（Dixon）術后吻合口瘺病例24例，其中14例行骶前雙管沖洗引流，10例行骶前單管單純引流，比較兩組的治療效果。結果 結合同樣的營養狀況調整，控制感染等保守治療，骶前雙管沖洗引流組較骶前單管單純引流組瘺口愈合時間明顯縮短，盆腔感染發病率減少，全組無中轉手術，無死亡病例，皆痊愈出院。結論 骶前雙管沖洗引流在直腸癌術后吻合口瘺的治療中可以保證引流通暢，預防炎癥擴散，加快瘺口的愈合。

【關鍵詞】 雙管沖洗引流； 直腸癌； 吻合口瘺

隨著TME作為治療直腸癌的標準術式，保留肛門括約肌的低位前切除術越來越多，但研究表明低位前切除術后吻合口瘺的發生幾率要明顯高于高位前切除術^［1］。所以如何治療直腸癌根治（Dixon）術后吻合口瘺這一嚴重并發癥顯得愈來愈重要。回顧性分析筆者所在醫院2001年1月～2010年4月直腸癌根治（Dixon）術后吻合口瘺病例24例，其中14例行骶前雙管沖洗引流，10例行骶前單管單純引流，比較兩組的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 骶前雙管沖洗引流組14例，骶前單管單純引流組10例，均為直腸癌根治（Dixon）術后吻合口瘺患者。骶前雙管沖洗引流組中男9例，女5例，年齡30～78歲，平均52歲。Dukes分期，A期4例，B期3例，C期7例。骶前單管單純引流組中男4例，女6例，年齡36～79歲，平均50歲。Dukes分期：A期1例，B期3例，C期6例。吻合方式皆為國產吻合器吻合。兩組患者在年齡、病期、全身營養狀況、吻合口瘺后的引流量方面比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 骶前雙管沖洗引流組 直腸癌（Dixon）術后吻合口一般應爭取置于腹膜返折水平以下。吻合后于骶前距吻合口1～2 cm兩側平行擺放引流管兩根，經腹膜后分別自左右下腹引出并妥善固定引流管。關閉盆骶腹膜，使吻合口置于腹膜外。早期發現的吻合口瘺應保持引流通暢，控制感染并行腸外營養支持治療。至于術后第7～8天左右的吻合口瘺即可行持續沖洗引流。沖洗液一般用生理鹽水+慶大霉素，60～80滴/分鐘，經雙管中的一根為進水，另一根為出水管。若有堵塞，可將堵塞管改為進水管，另一根改為出水管。沖洗期間，注意觀察洗出液體的色澤及量，計算出引流量。當洗出液清澈，沖洗進出液體基本平衡時，表明瘺口可能已愈合，即可暫停沖洗，改為單純引流。進一步觀察1～2天，如無液體引流出即可抜管。早期沖洗時應注意沖洗的壓力不能太大。

1.2.2 骶前單管單純引流組 吻合后于骶前距吻合口1～2 cm擺放單管引流管一根，經腹膜后自左或右下腹引出并妥善固定引流管。關閉盆骶腹膜。若是吻合口位置較高的吻合口瘺并伴有腹膜炎或腹腔嚴重感染的，則需手術治療。

1.3 統計學方法 應用t檢驗。

2 結果

結合同樣的營養狀況調整，控制感染等保守治療。骶前雙管沖洗引流組14例，其中于發生吻合口瘺后1～2周內瘺口愈合的7例，愈合時間分別為8、9、10、11、12、12及13 d；于發生吻合口瘺后2～3周內瘺口愈合的4例，分別為15、15、17、19 d；于發生吻合口瘺后3周后瘺口愈合的3例，分別為22、24、25 d；瘺口平均愈合時間（15.14±5.53）天，無并發盆腔嚴重感染，全組無中轉手術，無死亡病例，皆痊愈出院。骶前單管單純引流組10例，其中于發生吻合口瘺后1～2周內瘺口愈合的1例，為10 d；于發生吻合口瘺后2～3周內瘺口愈合的3例，分別為16、18、20 d；于發生吻合口瘺后3周后瘺口愈合的6例，分別為22、25、26、27、29、30 d；其中1例于術后第9天，因引流管堵塞致盆腔感染，行手術治療（橫結腸造瘺），后治愈，瘺口平均愈合時間（22.3±6.46）天。骶前雙管沖洗引流組較骶前單管單純引流組瘺口愈合時間明顯縮短（t2.976，P＜0.01），見表1。

表1 兩組病人吻合口瘺愈合時間的比較 （n）

注：兩組比較，^*P＜0.01

3 討論

吻合口瘺是直腸癌（Dixon）術后較為常見的嚴重的并發癥，國內報道發病率為9%～25%^［2］。由于直腸癌（Dixon）術后的吻合口瘺位于靠近消化道的末端，瘺出物多為水份少，已成成型的糞便，容易導致術后引流不暢，盆腔液體積聚感染而影響瘺口的愈合，甚至可以因感染性休克而導致死亡^［3］。如何保證引流的通暢成為治療直腸癌（Dixon）術后吻合口瘺的關鍵因素。對比單管或單純引流，骶前雙管沖洗引流有以下優點:（1）骶前雙管沖洗引流可有效避免單管堵塞而導致的引流不暢。及時沖出糞便殘渣及炎性壞死組織，避免瘺出物沉積而擴散至腹腔。（2）雙管沖洗引流滴入抗生素生理鹽水，有利于局部感染的控制及吻合口水腫的消退。促進瘺口的愈合。（3）持續沖洗使瘺口外存在一定的壓力可減少腸內容物的漏出，減輕瘺口黏膜的外翻以利于吻合口瘺的愈合。（4）由于雙管沖洗引流可有效保證引流的通暢，患者腸道功能恢復后可較早過渡到正常飲食。而避免長期腸外營養引起的一系列營養、代謝并發癥及昂貴的經濟代價。由于直腸癌（Dixon）術后的吻合口瘺常有多種因素引起，所以，發生吻合口瘺后同時需要及時調整好患者的全身營養狀況，糾正低蛋白血癥，加強控制感染的治療。當然，如吻合口瘺發生后伴有彌漫性腹膜炎體征則必須及時手術治療。

參 考 文 獻

［1］ 郁寶明，李東華.低位直腸癌保肛手術的評價.中華普外科雜志，1998，13（6）：352-354.

［2］ 黃筵席.腹部外科手術并發癥.北京：人民衛生出版社，2000:415.

［3］ 鄭連生，任偉.直腸癌前切除術后吻合口瘺的防治.包頭醫學院學報，2009，1（49）:48-49.

（收稿日期：2011-03-01）

（本文編輯：郎威）